【正文】 第 1組全部動物 。 活化蛋白 C 〔 activated protein C： APC〕 ? 抗血栓 預(yù)防凝血和溶解微血栓 ? 抑制凝血酶產(chǎn)生間接抗炎，防止凝血酶放大炎癥反響 ? 調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和抑制核因子 NFκB途徑改善根本炎癥反響發(fā)揮直接抗炎作用 ? 調(diào)節(jié)凋亡和生存途徑，保護(hù)內(nèi)皮功能免受炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的損害 ? 已應(yīng)用于 sepsis Okajima ， Prevention of endothelial cell injury by activated protein C: the molecular mechanism(s) and therapeutic . 2024 Apr。 Benharash,Use of rebinant factor VIIa for adjunctive hemorrhage control in trauma and surgical patients. AmSurg. 2024 Sep。 ? ATⅢ 與葡胺聚糖結(jié)合 ,可誘導(dǎo) PGI2形成增加 , PGI2可抑制細(xì)胞因子的合成 ,抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用 ,包括白細(xì)胞的粘附、改變血管壁的通透性。 復(fù)蘇液體選擇 ?血漿〔 Fresh frozen plasma〕 ?適應(yīng)癥： ?多種凝血因子缺乏〔外傷、肝病〕 ?DIC ?拮抗 Warfarin ?factor XI or VII缺乏 ?劑量 (225 ml/unit) ?1015 ml/kg ?凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀 第五十六頁，共七十頁。 C〕〔外表降溫〕。 即刻與延遲液體復(fù)蘇 并發(fā)癥發(fā)生情況 Imm resus Delayed resus P ARDS 8 3 Sepsis syndrome 12 11 Acute renal failure 8 3 Coagulopathy 24 19 Wound Infection 29 24 Pneumonia 28 22 Total 109 82 第四十九頁，共七十頁。 即刻與延遲液體復(fù)蘇 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓。 低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實驗研究 結(jié) 果 第 1組全部動物 第 2組 5只動物存活 90分鐘，僅 1只活過 3天 第 3組 6只動物存活 3天 第 4組 8只動物 90分鐘內(nèi)死亡 , 無一只活過 3天 結(jié)論：非控制出血正壓積極復(fù)蘇會增加血液喪失 , 增加死亡率，而小量 /低壓復(fù)蘇可提高休克的復(fù)蘇效果。 創(chuàng)傷后體內(nèi)容量的變化 第一階段為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血，約8小時 第二階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3天 第三階段為血管再充盈期，此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi) 第三十七頁，共七十頁。 血栓彈力儀 Thromboelastography TEG ? 檢測 – 血凝塊形成速度 – 血凝塊的強(qiáng)度 – 纖維蛋白溶解時間 第三十頁，共七十頁。 代謝障礙 /酸中毒 第二十四頁，共七十頁。 低溫對凝血的影響 第二十頁，共七十頁。 創(chuàng)傷所致低溫的不良作用 ? 心血管功能受抑制 ? 心功能受損 ? 心肌缺血 ? 心率失常 ? 外周血管收縮 ? 組織氧輸送下降 ? 復(fù)溫時氧耗增加 ? 對血管活性藥物反響下降 ? 血液粘度增加 ? 代謝性酸中毒 ? 出血傾向 ? 減少凝血因子活力 ? 降低血小板功能 ? 加強(qiáng)纖溶能力 第十七頁，共七十頁。 中心體溫低于 34℃ 生存率將明顯下降。 PS可加強(qiáng)和促進(jìn) PC的作用。47:71923. Gando 發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為 DIC的創(chuàng)傷患者其 ISS評清楚顯高于非 DIC患者，最初 12小時血中 TNFa 和 IL1 水平均高。 創(chuàng)傷、外科手術(shù)與凝血紊亂 大量組織破壞 ， 組織因子進(jìn)入血液 血管內(nèi)皮下成分暴露 伴發(fā)休克 、 感染 ， 可激活外源 、 內(nèi)源凝血系統(tǒng) 紅細(xì)胞破壞 、 血小板破壞 輸入大量庫血 接觸富含 促凝血酶原激酶 〔 thromboplastin〕 的腦組織 、 肺組織 啟動炎癥反響瀑布 啟動免疫反響瀑布 第七頁，共七十頁。 ? 院內(nèi)創(chuàng)傷患者約 40%由于不能控制的出血在最初 48小時內(nèi)死亡。 第三頁，共七十頁。 Hess ， The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular . 2024 Jun。 ? IL10能下調(diào) LPS誘導(dǎo)的單核細(xì)胞組織因子〔 MTF〕 mRNA的轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)的表達(dá)及促凝活性，以限制最初過度的炎癥反響中DIC的開展。 ? 肝素輔因子 Ⅱ ：作用類似 ATⅢ ，但只抑制凝血酶，其協(xié)同物不僅有肝素，還有硫酸皮膚素。 創(chuàng)傷后凝血障礙因素 ?血液稀釋 ?低溫 ?凝血因子消耗 ?代謝性酸中毒〔代謝障礙〕 第十三頁，共七十頁。 超深低溫 (16 ℃ 以下 ) – Helm Anaesthesist 1995。56:12218. ? 低溫降低酶的活力 :通常溫度每下降 10℃ 酶活性下降 50%. ? 同 37 ℃ 相比，在 33 36 ℃ 在細(xì)胞膜上的凝血酶活性只輕度下降，而血小板粘附和凝集功能明顯降低；降溫至 33 ℃ 以下，血小板功能和凝血酶活性都受損。 血管張力下降 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、膠原暴露 血小板功能受損 凝血、抗凝功能失衡 代謝障礙 /酸中毒 第二十三頁，共七十頁。 DIC及 PreDIC的實驗室檢查 反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的的分子標(biāo)志物 反映血小板激活分子標(biāo)志物 血管性血友病因子、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物 血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織因子、內(nèi)皮素等 βPLT球蛋白 /PLT因子 4/PLT顆粒膜糖蛋白 /凝血酶敏感蛋白等 反映凝血纖溶微激活分子標(biāo)志物 凝血酶原活化肽 、纖維蛋白肽 A/纖維蛋白肽 B、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物 D二聚體等 活化的凝血纖溶因子 抑制物復(fù)合物 凝血酶 抗凝血酶 III 復(fù)合物 、纖維蛋白溶酶 a2纖維蛋白溶酶和 抑制因子復(fù)合物等 第二十七頁，共七十頁。 TEG 與常規(guī)檢查比較 ? 常規(guī)檢查 ?監(jiān)測凝血功能各局部獨立的功能，但可能與實際情況不符 ?難以評價血小板功能 ?靜態(tài) ?費時，可能延誤治療 ? TEG ?全面評價凝血和