【正文】 小結(jié) 涎腺疾病 – 涎石病 – 涎瘺 – 涎腺炎癥 – 舍格倫綜合征 – 涎腺腫瘤 顳下頜關(guān)節(jié)疾病 – 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 – 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 – 感染性關(guān)節(jié)炎 – 類風濕性關(guān)節(jié)炎 – 關(guān)節(jié)強直 – 關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)腫瘤 復(fù)習思考題 簡述慢性涎腺炎癥的臨床和影像特點。 無風濕 、 類風濕及其它系統(tǒng)病史 ， 無外傷史 。 骨性新生物呈典型致密影像時，或骨性新生物髓質(zhì)骨成分與髁狀突髓質(zhì)骨緊密相連、且外周有連續(xù)密質(zhì)骨影像時，多可診斷為骨瘤。 檢查：下牙中線左偏 ， 左側(cè)后牙反殆 。 病史：右關(guān)節(jié)區(qū)逐漸膨隆近 2年，生長緩慢。 MRI T1圖像 (1)示左關(guān)節(jié)外側(cè)稍下方存在一約1． 5cm 2． 0cm大小近圓形低信號囊性影像，邊界清楚 (↑) ，與關(guān)節(jié)腔無通連； MRI T2圖像 (2)示左關(guān)節(jié)外側(cè)囊性病變呈高信號改變 (↑) ，外周有一薄層低信號囊壁包繞 ?病理診斷：左關(guān)節(jié)腱鞘囊腫。 影像學檢查、特別是 CT和磁共振檢查在關(guān)節(jié)囊腫及腫瘤的診斷中具有重要價值。 治療： – 治療原則是盡早手法復(fù)位，并限制下頜活動兩周左右。臨床上多為前方脫位，可以發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。 臨床表現(xiàn)：開口度 14mm，開口型明顯右偏。 類風濕性關(guān)節(jié)炎累及雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)， 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病 主訴：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)痛伴面部發(fā)木 3年余。張口困難，曾有化膿性中耳炎史。 類風濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)左關(guān)節(jié)混合性強直 主訴：開口困難半年。 類風濕性關(guān)節(jié)炎 (Rheumatoid Arthritis) 為全身性自身免疫性疾病，病因尚不完全清楚。門診以“右頜面部多間隙感染”收住院。 右顳下頜關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎 (關(guān)節(jié)封閉感染所致 ) 主訴：右顳下頜關(guān)節(jié)腫痛 10余天。 髁狀突溶解癥，女， 30歲 雙側(cè)關(guān)節(jié)造影 CT矢狀位片 (4)(5)示雙側(cè)關(guān)節(jié)囊后部有撕裂，造影劑溢出關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)盤位大致正常； 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 (Traumatic Arthritis) 概述 – 指由于外源性的急性創(chuàng)傷而致的關(guān)節(jié)疾患。右許勒位示：右髁突前部骨質(zhì)增生，有骨贅形成。許勒位示：右髁突前斜面骨皮質(zhì)磨耗、缺損。 – 骨質(zhì)改變 顆狀突硬化 /骨質(zhì) /囊樣變 /小凹陷缺損、顆突前斜面模糊不清 /破壞 /磨平 /變短變小。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥 （ Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome） 臨床表現(xiàn) – 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥主要的臨床表現(xiàn)有局部酸脹或疼痛、彈響和運動障礙。如曾承外力撞擊、突咬硬物、張口過大（如打呵欠）等急性創(chuàng)傷；還有經(jīng)常咀嚼硬食、夜間磨牙以及單側(cè)咀嚼習慣等。 病理結(jié)果：神經(jīng)鞘瘤。 腮腺粘液表皮樣癌，女， 51歲 (mucoepidermoid carcinoma) 主訴：左耳下區(qū)腫塊 3年。 手術(shù)所見：術(shù)中見腫物位于深葉，分葉狀，包膜完整，剖面為囊實性，內(nèi)有乳白色液。 現(xiàn)病史：左腮腺腫物 8個月，無不適。 – 頜下腺腫瘤約占涎腺腫瘤的 10％，其中 50％為惡性腫瘤。左腮腺區(qū)無痛性腫脹 2年余。檢查：觸及右腮腺區(qū)腫塊，大小1． 5cm 1cm，質(zhì)地中等，界限清。雙側(cè)腮腺區(qū)無痛性腫塊 2年余。左腮腺造影正位 (A)和側(cè)位 (B)片示：左腮腺末梢導(dǎo)管呈點狀和囊狀擴張，大小不一，分布不均，局部可見液平面影像。 腮腺舍格倫綜合征 (末梢導(dǎo)管擴張型 ) ? 女性， 33歲。 現(xiàn)病史：雙腮腺反復(fù)腫大 10余年，口干、眼干，有脂肪肝、糖尿病史。 舍格倫綜合征的涎腺造影表現(xiàn) 分為 4型： – ①腺體形態(tài)正常，排空功能遲緩； – ②末梢導(dǎo)管擴張，根據(jù)末梢導(dǎo)管擴張程度，分為 4期，點狀期末梢導(dǎo)管擴張小于 1mm；球狀期末梢導(dǎo)管擴張1～ 2mm；腔狀期末梢導(dǎo)管擴張達 2mm以上；破壞期造影劑外滲，外周導(dǎo)管可不顯影； – ③向心性萎縮； – ④結(jié)節(jié)型。 Ⅱ ．眼部癥狀：以下 3項中有 1項或 1項以上：①每日感到不能忍受的眼干持續(xù) 3個月以上；②有反復(fù)的沙子進眼或沙磨感覺；③每日需用人工淚液 3次或 3次以上。 臨床表現(xiàn)：左腮腺未及腫大，酸刺激后腫脹，導(dǎo)管口未見紅腫及分泌物。 慢性阻塞性腮腺炎 (obstructive parotitis) 主訴：左腮腺進食時腫脹 1年。 本病有自限性，多在青春期可痊愈，少數(shù)遷延至成年，成為成人復(fù)發(fā)性腮腺炎。 涎腺急性炎癥時造影檢查疼痛劇烈，并可造成炎癥擴散，因此急性炎癥期禁忌行涎腺造影檢查。進食時分泌物排出量增多，瘺口周圍皮膚可因涎液激惹出現(xiàn)輕度炎癥或濕疹樣皮損。 頜下腺導(dǎo)管陽性結(jié)石 男， 46歲 (radiopaque sialolith of Wharton’ s duct， male， 46yrs) 主訴：左口底進食腫痛 1周。 10％～ 20％的涎石發(fā)生于腮腺，其中約半數(shù)為陰性涎石，舌下腺和小涎腺結(jié)石罕見。 平片檢查 目前僅限于對陽性結(jié)石、腺體鈣化和涎腺腫瘤引起骨改變的檢查。 影像學檢查方法 CT檢查： 是涎腺腫瘤的常用檢查方法，并可以和涎腺造影結(jié)合使用，可用于確定涎腺有無腫瘤，明確腫瘤位置、范圍及周圍組織受侵犯情況，并可了解腫瘤與頸部血管的關(guān)系。 現(xiàn)病史：右頜下腺腫物 2周，有消長史，進食時疼痛。 – 根據(jù)涎瘺發(fā)生的部位，可分為腺瘺和管瘺。 影像學表現(xiàn)： 左腮腺造影側(cè)位片可見腺體充盈良好，主導(dǎo)管中段可見大團造影劑漏出，為導(dǎo)管瘺表現(xiàn) 。 慢性涎腺炎 概述 – 包括一組性質(zhì)各異的疾病，如慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎、慢性阻塞性腮腺炎等。 影像學表現(xiàn)：左腮腺造影側(cè)位充盈片 (1)示末梢導(dǎo)管點、球狀擴張，分支導(dǎo)管稀少，主導(dǎo)管稍擴張；排空片 (2)可見主導(dǎo)管造影劑已大部排出，仍遺留末梢導(dǎo)管擴張影像。 臨床表現(xiàn)：涎腺未見腫大，左腮腺導(dǎo)管口可見大量膠凍樣分泌物。 除涎腺和淚腺外，呼吸道、消化道、陰道和皮膚的腺體也可受侵犯，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 具體分類： 1．原發(fā)性干燥綜合征 – 在無任何潛在疾病的情況下，有下述 2條則可診斷：①符合上述條目中的 4條或 4條以上，其中必須含有組織學檢查和自身抗體；②眼部體征、組織學檢查、唾液腺受損和自身抗體 4條中任 3條為陽性。 臨床表現(xiàn)：雙腮腺腫大，口腔黏膜干燥，舌裂，唇腺活檢可見淋巴細胞灶性浸潤；化驗檢查 SSA陽性，丙種球蛋白增高。 現(xiàn)病史：雙腮腺腫大 10年，口干 10個月，否認全身疾病史。 腮腺舍格倫綜合征 (末梢導(dǎo)管擴張型 ) ? 男性， 50歲。右腮腺造影側(cè)位片示：右腮腺末梢導(dǎo)管呈點狀擴張，大小相似，分布均勻。病變界限不清。檢查：右腮腺腫脹明顯，質(zhì)硬，右側(cè)面癱。 涎腺腫瘤 (Tumors of Salivary Gland) 概述 – 涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的 3％。 – 惡性腫瘤 形態(tài)不規(guī)則、界限不清、邊緣不光整、密度不均、周圍結(jié)構(gòu)受侵。 腮腺深葉腺淋巴瘤，男， 57歲 (Warthin’ s tumour of deep lobe of parotid gland) 主訴：左腮腺區(qū)腫塊 20余天。 影像學表現(xiàn)： B超檢查示右腮腺內(nèi)混合性低 無回聲區(qū)，內(nèi)部為管道樣液性暗區(qū)，有中等回聲間隔。 現(xiàn)病史：左咽部腫物 3個月，有阻塞感，無疼痛。 – 本癥的主要特點為關(guān)節(jié)區(qū)酸脹疼痛、運動時彈響、張口運動障礙等。 – 3．全身因素 ： 神經(jīng)精神因素與本病可有一定關(guān)系。 – 常見的運動阻礙為張口受限，但也可出現(xiàn)張口過大或張口時下頜偏斜。 左許勒位示：左側(cè)髁突表面骨密質(zhì)和骨松質(zhì)內(nèi)均有骨密度增高區(qū)，形態(tài)不規(guī)則。左許勒位示：左側(cè)髁突前斜面變平，關(guān)節(jié)窩淺平，關(guān)節(jié)間隙狹窄。 許勒位片 (1)示雙髁狀突明顯變短小，左側(cè)更著；左關(guān)節(jié)窩空虛，右關(guān)節(jié)間隙明顯增寬； ?髁狀突溶解癥為原因不明的髁狀突骨質(zhì)吸收、溶解，乃致髁狀突消失的一種疾病，可引起嚴重前牙開。 左髁狀突脫帽骨折，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 主訴：左顳下頜關(guān)節(jié)受外傷后開口受限 40余天，開口痛、咀嚼痛，無其它系統(tǒng)病史。 右頜面部多間隙感染合并顳下頜關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎 主訴： 1個半月前在外院拔牙后發(fā)生開口困難。 許勒位片 (1)示左髁狀突骨質(zhì)破壞、密度減低 (△ )，前斜面骨面不清楚，左關(guān)節(jié)前間隙幾乎消失；曲面體層片 (局部 )(2)示左髁頸部明顯破壞，且有病理性骨折 (↑) ，關(guān)節(jié)間隙密度明顯增高，并有強直骨形成；左關(guān)節(jié) CT矢狀位重建圖像 (3)示左髁頸部病理性骨折，周圍有強直骨形成；關(guān)節(jié) CT橫斷面及冠狀面圖像 (4， 5)示左髁突骨質(zhì)破壞 (↑) ，周圍有強直骨形成，其中可見密度減低區(qū)，為尚未完全骨化之纖維組織影像；左關(guān)節(jié) CT三維重建圖像 (6)示左髁頸部病理性骨折，周圍可見有強直骨形