【正文】 病理診斷：左顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘纖維瘤。 左關(guān)節(jié) 、 升支側(cè)位體層片 (1)示左髁狀突前方巨大骨性新生物 (↑) ， 內(nèi)部密度不均勻 ， 乙狀切跡受壓變深 ， 喙突受壓變細(xì)長； CT軸位圖像 (2)示左髁狀突前方巨大骨性新生物 ， 與髁狀突之間有骨性組織相連 ， 但仍可分清其界限 。這種情況亦可稱為髁狀突骨。 ? 許勒位閉口片示雙髁狀突脫出關(guān)節(jié)窩，位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之前方，閉口時不能回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi) (↑) 。 檢查：雙側(cè)面部不對稱，呈小頜畸形。關(guān)節(jié)間隙表現(xiàn)不規(guī)則。 疼痛一般為鈍痛，深在而且多局限于關(guān)節(jié)部位。 自關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽吸出約 2． 5ml膿性液體。開。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響 6月，近 3月出現(xiàn)疼痛。咬合關(guān)系的紊亂，可破壞關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)間功能的平衡，促使本癥的發(fā)生。 咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤 (neurinoma of parapharyngeal space） 主訴：左咽部腫物 3個月。 病理診斷：多形性腺瘤。 MRI橫斷面 T1W(C)和 T2W(D)示：左腮腺區(qū)有腫塊狀異常信號影：T1W呈中等信號； T2W呈不均勻高信號，邊界清晰。右側(cè)腮腺區(qū)尚可見囊腫樣低密度改變。 ? 排空正位 (C)片示：左腮腺內(nèi)仍有點狀對比劑殘留。 現(xiàn)病史：雙腮腺反復(fù)腫大 2年，口干，眼干，指、趾關(guān)節(jié)痛。由于口干，患者易患齲病和口腔感染。 臨床表現(xiàn)：雙腮腺稍腫大，壓痛，導(dǎo)管口可見膿性分泌。 臨床表現(xiàn)：左頰部可見瘺口及引流條，可見清亮液體流出，腮腺導(dǎo)管口未見異常，未見涎液分泌。 頜下腺陽性結(jié)石 男， 68歲 (radiopaque sialolith of submandibular gland， make， 68yrs) 主訴：右頜下腺腫物 2周。 涎腺造影 的主要優(yōu)點是對導(dǎo)管系統(tǒng)顯示好，目前對于涎腺導(dǎo)管陰性結(jié)石、導(dǎo)管狹窄、導(dǎo)管損傷、慢性炎癥、肉芽腫性疾病或自身免疫病等非腫瘤性疾患仍是首選檢查方法。 現(xiàn)病史：左口底進(jìn)食時腫痛 1周，進(jìn)食后可緩解。 腮腺膿腫 (abscess of parotid gland) 主訴：左腮腺腫物半年。 現(xiàn)病史：左腮腺進(jìn)食時腫脹 1年，否認(rèn)全身病史。 Ⅲ ．眼部體征：以下檢查任 1項或 1項以上陽性：① Schirmer試驗陽性 (≦ 5mm／ 5min，不采用角膜麻醉方法 )；②角膜染色陽性 (≧ 4 van Bijsterveld計分法 )。 臨床表現(xiàn)：雙腮腺稍腫大，口腔黏膜干燥，舌乳頭萎縮；唾液流率 0，眼科檢查 Schirmer試驗 0，淚膜破裂試驗 5秒，角膜熒光染色陽性，化驗檢查類風(fēng)濕因子陽性，丙種球蛋白增高。左腮腺主導(dǎo)管形態(tài)正常。右腮腺造影正位片示：右腮腺主導(dǎo)管略粗，呈層狀改變。 – 與大涎腺相比，小涎腺腫瘤中惡性腫瘤較多。 病理診斷：腺淋巴瘤。 顳下頜關(guān)節(jié)疾病 （第十一章） 概述 (Introduction) – 臨床上非常常見。 – 疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍；并可伴有輕重不等的壓痛。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 (髁突骨質(zhì)改變 ) 男性， 63歲。 – 急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎： 癥狀與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。 許勒位片 (1)示右髁狀突前下移位，關(guān)節(jié)間隙明顯增寬 (△ )，并有骨溶解破壞征，髁狀突骨密度減低；右下頜升支后前位片 (2)示右下頜骨升支外緣明顯炎性反應(yīng)性骨質(zhì)增生 左顳下頜關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎伴左顳下間隙感染 病史： 1個多月前發(fā)生不明原因的開口困難，無發(fā)熱，無腫脹，發(fā)病3天后在當(dāng)?shù)匾燥D下頜關(guān)節(jié)紊亂病行左關(guān)節(jié)封閉治療，封閉后 3天，左關(guān)節(jié)局部明顯腫痛，伴發(fā)熱，且開口困難更加嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)有糖尿病2個月。 病史： 1年半前曾因全身多關(guān)節(jié)痛、被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 病史：近 3年來雙顳下頜關(guān)節(jié)痛伴麻木，近半年來癥狀明顯加重，且伴關(guān)節(jié)內(nèi)雜音。 按性質(zhì) – 急性脫位 /復(fù)發(fā)性脫位 /陳舊性脫位。 顳下頜關(guān)節(jié)囊腫 包括腱鞘囊腫及滑膜囊腫。近 1個月來右關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，咀嚼時加重，且伴咬合。 若骨性新生物與髁狀突之間有低密度影像帶相隔，或骨性新生物內(nèi)部密度不均勻時，則往往傾向于診斷為骨軟骨瘤。 簡述腮腺良惡性腫瘤的鑒別要點。 病史：無意中發(fā)現(xiàn)左關(guān)節(jié)區(qū)腫脹近 2年 ， 近 1個月來左關(guān)節(jié)咬合時疼痛伴開口時痛加重半個月 ， 2周前曾在其它醫(yī)院行封閉治療無效 。 15年前右關(guān)節(jié)曾有脫臼 ， 之后右關(guān)節(jié)偶有疼痛發(fā)生 ， 且左側(cè)后牙咬不緊 。 臨床表現(xiàn)：左關(guān)節(jié)區(qū)膨隆，觸硬，輕壓痛，局部膚色正常，開口度 43mm，開口型稍左偏，開閉口對左關(guān)節(jié)有軟彈響發(fā)生。 – 單側(cè)前脫位時，下頜微向前伸，頦部中線偏向健側(cè)。 10余天前看病時，由醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)其開口過小，而建議來診。 感染性顳下頜關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 男性， 14歲。 許勒位片 (1)示右髁狀突及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面均顯示不清晰，右髁狀突前部骨質(zhì)模糊，似有破壞 (↑) ，但顯示不夠清楚； 髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片 (2)： 右關(guān)節(jié)側(cè)位體層片 (3)： CT冠狀位片 (4)： CT橫斷面片 (5）： 髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片 (6)示抗結(jié)核治療后 4個月復(fù)查； 髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片 (7)示抗結(jié)核治療半年后復(fù)查。 髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片 (1)示左髁頂部小塊骨折片脫落缺損 (↑) ；左關(guān)節(jié)上腔造影閉 (左 )開 (右 )口位片 (2)示關(guān)節(jié)盤位置大致正常，但關(guān)節(jié)盤 髁狀突整體運(yùn)動受限 感染性關(guān)節(jié)炎 (Infective Arthritis) 概述 – 感染性關(guān)節(jié)炎可分為化膿性與非化膿性兩種，在顳下頜關(guān)節(jié)均相當(dāng)少見，其中以化膿性者較多。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響 4年余，于局部可聞及摩擦音。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥 （ Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome） 影像學(xué)表現(xiàn) – 關(guān)節(jié)間隙改變 — 增寬、狹窄 – 顆狀突運(yùn)動度的變化 – 兩側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育不對稱 兩側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度 /斜度、關(guān)節(jié)窩深度 /寬度、顆狀突大小 /形態(tài)發(fā)育不對稱。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥 （ Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome） 致病因素 – 1．創(chuàng)傷因素 ： 很多病員有局部創(chuàng)傷史。 病理診斷：腮腺血管淋巴瘤。 左側(cè)腮腺腺瘤 右側(cè)腮腺癌 左側(cè)腮腺癌 腮腺多形性腺瘤 (pleomorphic adenoma of parotid gland） 主訴：左腮腺腫物 8個月。 左腮腺舍格倫綜合征 (腫塊型 ) 男性， 51歲。 腮腺舍格倫綜合征 (末梢導(dǎo)管擴(kuò)張型 ) 女性， 64歲。 影像學(xué)表現(xiàn)：右腮腺造影側(cè)位片顯示造影劑外滲，主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管均呈花邊狀、羽毛狀表現(xiàn) 。 3．其他 – 應(yīng)除外頸頭面部放療史、丙肝病毒感染、 AIDS，淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、GVH病、應(yīng)用抗乙酰膽堿能藥物 (阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等 )。 現(xiàn)病史：左腮腺進(jìn)食時腫大，反復(fù)發(fā)作 3年，飯后可逐漸消退。 慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎 臨床特點：是腮腺反復(fù)腫脹，多在學(xué)齡前發(fā)病，稱為兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎。 管瘺發(fā)生在主導(dǎo)管，可有透明或混濁的涎液外流至面頰部。 涎石癥 (Sialolith) 概述 – 涎石多為陽性結(jié)石，常見于頜下腺導(dǎo)管。 磁共振成像檢查： 對軟組織的分辨率優(yōu)于 CT，適用于確定涎腺腫瘤范圍，輔助鑒別腺內(nèi)外腫物，而且不需注入造影劑即可觀察重要的血管結(jié)構(gòu)，對于了解涎腺腫瘤和周圍血管的關(guān)系具有診斷意義。 腺瘺發(fā)生在腺體，在腮腺區(qū)皮膚上可以見到很小的點狀瘺孔，并有少量透明液體從瘺孔流出。 – 盡管影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展提供了許多現(xiàn)代化的檢查手段，但涎腺造影仍被認(rèn)為是顯示涎腺導(dǎo)管系統(tǒng)形態(tài)的最佳方法和慢性涎腺炎診斷中有效的檢查手段，可提供其它檢查難以獲得的診斷信息。 影像學(xué)表現(xiàn)： 左腮腺造影側(cè)位片示主導(dǎo)管前段纖細(xì)，中、后段明顯擴(kuò)張，主導(dǎo)管內(nèi)可見充盈缺損為陰性涎石影，少數(shù)分支導(dǎo)管擴(kuò)張 慢性阻塞性腮腺炎 (obstructive parotitis) 主訴：左腮腺進(jìn)食時腫大 3年。 2．繼發(fā)性干燥綜合征 – 患者有任一結(jié)締組織病，有口腔癥狀或眼部癥狀中任 1條，同時符合眼部體征、組織學(xué)檢查和唾液腺中任 2條。 檢查：雙腮腺腫大，右腮腺呈結(jié)節(jié)狀，無壓痛，口腔黏膜干燥，舌中部絲狀乳頭萎縮。右腮腺主導(dǎo)管略增粗，邊緣毛糙，形似“羽毛”狀改變。增強(qiáng) CT橫斷面示：右側(cè)腮腺明顯腫大，內(nèi)有軟組織腫塊增生影，密度不均勻，局部有增強(qiáng)表現(xiàn)，邊界欠清晰。 – 低度惡性腫瘤 介于兩者之間。 手術(shù)所見：腫物位于腮腺組織內(nèi)，內(nèi)容為暗紅色血性液體及黃色淋巴液。 – 多數(shù)屬關(guān)節(jié)功能失調(diào)、預(yù)后良好；但極少數(shù)病例也可發(fā)生器質(zhì)性改變。