【正文】 五十 二 、臨床用藥管理制度 、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的終結(jié)目的是合理用藥。 五十 、放射科技士、技術(shù)員職責(zé) 、醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)所分配的各項(xiàng)技術(shù)工作。 、性能、使用及投照技術(shù)，遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 6. 運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 10. 確定本科人員輪換、值班和休假。 4. 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工和管理，保證對(duì)病員進(jìn)行及時(shí)的診斷和治療。 術(shù)后進(jìn)行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。 四十 四 、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé) ，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)師（士）、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員施行麻醉工作。 、危、重、疑難病例搶救處理工作。 8. 組織并擔(dān)任教學(xué)，安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。 四十 二 、麻醉科主任職責(zé) 1. 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理等工作；科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人 ，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。接收大批外傷、中毒、傳染病員時(shí)，要及時(shí)上報(bào)，并采取相應(yīng)措施。 9. 隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。 5. 住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 3. 掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。 、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 7. 保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 三十 六 、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé) ，負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、 教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。 三十 五 、病案管理員職責(zé) /處長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 三十 四 、圖書管理員職責(zé) /處長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 、指標(biāo)，制定醫(yī)療部分的具體落實(shí)措施，履行監(jiān)控職能。 ，不準(zhǔn)私自外出。 ，操縱臺(tái)上所有儀表、開關(guān)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)一律不準(zhǔn)隨便觸動(dòng)。 4． 實(shí)行病房分級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和分級(jí)護(hù)理制，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員必須嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制，主治醫(yī)師每日至少查房一次，負(fù)責(zé)檢查修正下級(jí)醫(yī)師的各種醫(yī)療文件，處理日常業(yè)務(wù)，住院醫(yī)師每日至少查房 23次，對(duì)危重、搶救病人負(fù)責(zé)到底，若有困難及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，急診病人、危重、特殊病人床頭交班。 16．科室鼓勵(lì)各位醫(yī)師認(rèn)真總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，積極開展各項(xiàng)科研工作，以自己的工作成果撰寫學(xué)術(shù)論文并投稿。經(jīng)管醫(yī)生個(gè)人不得聯(lián)系院外會(huì) 診。疑難病例須提交 科室討論。 6．病房病人的日常工作由科主任負(fù)責(zé)，但是在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，其臨時(shí)性醫(yī)療工作和發(fā)生臨時(shí)情況的處理則由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。 2．嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的作息制度，按時(shí)上下班，不遲到、不早退、不擅自離崗。但需要借鑒同道的工作成果時(shí)，必須征得其本人的同意。 3．病人是一個(gè)非常特殊的群體，有復(fù)雜的心 理特征，必須注意觀察病人的心理變化。 2. 送病人外出檢查時(shí)，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項(xiàng)。 2. 除固定敷料外 (繃帶等 )，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液 (生理鹽水、呋喃西林等 )定期檢查，無過期物品。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本規(guī)劃”要求認(rèn)真及時(shí)書寫病歷。 與交出院患者聯(lián) /或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。 體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。 、注冊(cè)護(hù)士和技師組成，實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（或由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師），進(jìn)行查房，監(jiān)督及評(píng)估病人的透析質(zhì)量。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 4. 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 二十一、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 1. 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng) 常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。 7. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核 范圍內(nèi)。 十九、 醫(yī)療技術(shù)管理制度 1. 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。 2. 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （三）術(shù)后管理： 1. 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。 3. 手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 （一） 術(shù)前管理： 1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。 、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。 例討論會(huì)： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。 臨床病例討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。 、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。 ：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。 十、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ，要求層次分明，內(nèi)容清楚。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。 病員入院后，必須于 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、 瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 ，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。做好疫情報(bào)告。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。 ，隨時(shí)主動(dòng)巡視病 員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。 ，超過一周時(shí)重新滅菌。留院觀察時(shí)間一般不超過三天（ 72 小時(shí)）。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。 二、急診工作制度 24 小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。 ，建立切實(shí)可行的質(zhì)量控制方案。 ，作好新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理工作。 ，每月召開一次科務(wù)會(huì)，總結(jié)工作布置任務(wù)。對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。 、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量。 ，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。 ，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。 、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。 七、病歷書寫制度 《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度 ）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí) 醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 ，要 交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 十一、 查對(duì)制度 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。 。 每次醫(yī)院臨床病例討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 。 討論情況記入病歷。 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。 3. 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在 指定地點(diǎn)。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。 （二）手術(shù)當(dāng)日管理： 1. 醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。 7. 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。 、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。 5. 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng) 目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。 ，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意 后方可進(jìn)行。 2. 診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。 二十三、首診負(fù)責(zé)制 ，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。 5. 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。 二十四、血液凈化室工作制度 、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測(cè)、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查維修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 ： 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一 周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。 7. 換藥時(shí)，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺(tái)面整潔。 7. 離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制