【正文】 第十二條 凡對醫(yī)療不 良事件隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予 500～ 2020元的處罰，科室主任負(fù)連帶責(zé)任；由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進(jìn)行處罰。認(rèn)真查找事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改。 輔助診查 問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室 “ 危急值 ” 報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員 接到 “ 危急值 ” 報(bào)告電話后， 詳細(xì)、規(guī)范登記 ， 立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交 負(fù)責(zé)或 值班醫(yī)生 。 （二） 醫(yī)學(xué)影像檢查 “ 危急值 ” 報(bào)告范圍： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： ① 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期； ② 硬膜下 /外血腫急性期； ③ 腦疝、 中線結(jié)構(gòu)移位超過 1cm、 急性 重度 腦積水； ④ 顱腦 CT或 MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）； ⑤ 腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT或 MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過 15％以上。 五、 手術(shù)室工作人員 到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。 附表： 《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖》 《 **中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》 **中醫(yī)醫(yī)院 2020年 4 月 20 日 定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 22 附表 1： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程 圖 術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表對病人評估，內(nèi)容包括 評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案 告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名 評估有疑問或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科 病情評估 心理評估 定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 23 附表 2： **中醫(yī) 醫(yī)院手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評估 表 科室： 床號(hào)： 姓名： 住院號(hào)： 日期： 年 月 日 擬實(shí)施手術(shù) 名稱 ： 手術(shù)切口清潔程度 I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） □ 0 III 類手術(shù)切口（清潔 污染手術(shù)） □ 1 ? 手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥； ? 患者沒有進(jìn)行氣道、食道和 /或尿道插管； ? 患者沒有意識(shí)障礙 ? 開放、新鮮且不干凈的傷口； ? 前次手術(shù)后感染的切口； ? 手術(shù)中需采取消毒措施的切口 II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)） □ 0 IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)） □ 1 ? 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官 的手術(shù)； ? 患者進(jìn)行氣道、食道和 /或尿道插管； ? 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。 定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 21 五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估填寫內(nèi)容及流程： 術(shù)前 24h 手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。 “ 腕帶 ” 的 工作納入 醫(yī)療 護(hù)理質(zhì)控檢查項(xiàng)目中 。 1. 每一位住院病人進(jìn)行入院健康教育后即可 佩佩 戴戴 腕腕帶帶 。 術(shù)后交接：術(shù)后手術(shù)室護(hù)士通知病人回科室時(shí)的準(zhǔn)備事項(xiàng)；送病人至科室病房；評估病人后科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行 交接。 ㈢ 手術(shù)室與科室轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按“腕帶”標(biāo)識(shí)與科室做好病情、藥品及物品的交接，填寫病房與 手術(shù)患者接送交接單 ， 無誤后方可離開。如急危重病人，轉(zhuǎn)入科應(yīng)盡快解決床位；如轉(zhuǎn)科過程中有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的可能，則應(yīng)待病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師陪送至轉(zhuǎn)入科。 三、 轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)出記錄，由護(hù)士 填寫轉(zhuǎn)科交接記錄單，通知住院處，按聯(lián)系的時(shí)間派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。 （ 2）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時(shí)間必須依據(jù)護(hù)理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級(jí)護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房負(fù)責(zé)護(hù)士核對后取下。 護(hù)士在為患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對。 手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中，必須有患者身份識(shí)別的如下具體措施： （ 1）手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，由病房護(hù)士給患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)，寫清患者床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 3 血型后，與手術(shù)室護(hù)士交接并填寫病房與手術(shù)室對接單，無誤后方可進(jìn)入手術(shù)室。 病 情危重、意識(shí)障礙、新生兒、圍手術(shù)期、輸血、不同語種或語言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、血運(yùn)良好。 （ 4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 4 應(yīng)按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。 有創(chuàng)治療活動(dòng)、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，核對床頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。 **中醫(yī)醫(yī)院 2020年 4 月 16 日 定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 8 **中醫(yī)院轉(zhuǎn)科制度 一、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意，并在會(huì)診申請單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會(huì)診單聯(lián)系好床位，方可轉(zhuǎn)科。 **中醫(yī)院 2020年 4 月 19 日 定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 9 **中醫(yī)院轉(zhuǎn)科交接登記制度 為確?；颊哚t(yī)療安全，完善關(guān)鍵流程（急診、臨床科室、手術(shù)室 等）的患者轉(zhuǎn)科與登記的相關(guān)識(shí)別措施，特制訂我院轉(zhuǎn)科交接登記制度。 六、如病情需兩科共管者，應(yīng)以原所在科室為主，共同負(fù)責(zé)協(xié)商解決，定期按時(shí)查房。 二、急診科與病房交接程序 醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對病人身份后；通知病房主班護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。 （ 2）此表由轉(zhuǎn)出科室存檔保存 2年備案。 “ 腕帶 ” 標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確無誤。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、 手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。 ④手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ □”打“√”。 二、 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。 （二） “ 危急值 ” 報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 頜面五官急癥： ① 顱底骨折。誰接收，誰記錄 ” 的 原則。 第二條 根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，可劃分為 7類： 醫(yī)療不良診治：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。 第四條 發(fā)現(xiàn)或發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》（見附件），記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程 、采取的措施等內(nèi)容，上報(bào)醫(yī)患關(guān)系辦公室，醫(yī)患關(guān)系辦公室 24 小時(shí)內(nèi)分類通知相關(guān)職能部門。定期不定期組織醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)跟蹤不良事件的整改效果。 **中醫(yī)醫(yī)院 2020年 6 月 20 日 定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 37 醫(yī)療 安全（ 不良 ） 事件報(bào)告表 科室： 填表人： 報(bào)告日期： 年 月 日 患者姓名 性別 ： 年齡： 病歷號(hào) /門診號(hào) ： 單位 民族： 聯(lián)系方式 不良事件發(fā)生時(shí)間 ： 年 月 日 診斷： 不良 /事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況、處理結(jié)果（好轉(zhuǎn) 、加重、死亡等）
。 第九條 醫(yī)務(wù)科要根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，適時(shí)參與、關(guān)注事件的處理。 其他導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。 **中醫(yī)醫(yī)院 2020年 12月 7 日 危急值報(bào)告及處理流程 定陶縣中醫(yī)醫(yī)院患者安全制度匯編 31 門、急診病人 住院病人 醫(yī)技科室 直接通知到診室 通知到病人 通知不到病人門診部備案 首診醫(yī)師在崗情況