【正文】 換瓣的病人如果 INR在目標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生出血，可將 INR維持在 。118:18941909 質(zhì)子泵抑制劑 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 氯吡格雷 降低上消化道 出血風(fēng)險(xiǎn) 2022美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì) (ACCF)、 美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì) (ACG)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA) 降低抗血小板藥物和 NSAID治療胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的 專家共識(shí) 3： PPI可降低 所有 接受抗血小板治療患者的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)； 所有 接受雙抗（阿司匹林和氯吡格雷）治療的患者均應(yīng)常規(guī)給予 PPI治療 PPI與氯吡格雷的相互作用 血小板反應(yīng)多樣性 (VPR) ? 臨床推薦： ? VPR由多種因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異，對(duì)個(gè)體臨床結(jié)果影響還不能肯定， CYP2C19基因檢測(cè) 臨床應(yīng)用價(jià)值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行 ? 可對(duì)存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測(cè) ? 存在氯比格雷低反應(yīng)性時(shí)可 增加 氯吡格雷劑量， 加用或換用抗栓藥 ，需注意高出血風(fēng)險(xiǎn)，新型 P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇 抗凝藥物在心腦血管 疾病中的合理應(yīng)用 抗凝治療 ? 抗凝血藥物通過(guò)干擾機(jī)體的生理性凝血過(guò)程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的治療手段 ? 臨床上應(yīng)用于防止血栓形成和已形成血栓的進(jìn)一步發(fā)展 常用抗凝藥物 ? 肝素 ? 低分子肝素 ? 華法林 肝素（ heparin） ?肝素是直接抗凝血藥物 ?體內(nèi)、體外均具有強(qiáng)大抗凝作用 ?作用迅速：靜注后立即起效，延長(zhǎng)凝血酶 原時(shí)間 ?抗凝機(jī)制由抗凝血酶 Ⅲ （ ATIII）介導(dǎo) ?用法： 500u或 70u/kg ?使 APTT維持在正常值 低分子量肝素 （ LMWH） ? 1970s發(fā)展的新型抗凝血藥物 ? 抗凝血因子 Xa活性，抑制凝血酶的生成 ? 抗 Xa活性作用強(qiáng)，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，出血少 ? 不必檢測(cè) APTT 低分子肝素與普通肝素 療效 清除 用藥 劑量 監(jiān)測(cè) 副作用 LMWH ++ 腎臟 皮下 體重 否 少 UFH ++ 內(nèi)皮 /吞噬 靜脈 APTT 是 多 低分子肝素比較 速避凝 法安明 克 賽 特點(diǎn) 化 學(xué) 名 稱 低分子肝素鈣 4000AxaIU/ 6000AxaIU/ 達(dá)肝素鈉 5000IU/支 依諾肝素鈉 4000AxaIU/ 6000AxaIU/ 分子量愈大作用愈與肝素相似副作用愈小 鈣質(zhì)局部注射對(duì)皮膚無(wú)刺激 半衰期愈長(zhǎng) ,作用維持時(shí)間愈長(zhǎng) 平均分子量 4500 5000 4500 抗Xa/IIa比較 ： 1 ： 1 ： 1 用法 皮下注射 40mg或60mg（大于65kg）， Bid，持續(xù) 26天 120IU/kg/次， 皮下注射， Bid,持續(xù) 26天 （ 5000IU7500IU） 皮下注射 40mg或 60mg（大于65kg）， Bid，持續(xù) 26天 LMWH用藥途徑及部位 ? 途徑： 皮下注射 ? 部位： 上臂三角肌下緣 腹部 部位選擇 ? 為腹部臍上 5cm至臍下 5cm為上下邊界 ? 左右為鎖骨中線內(nèi)外 5cm范圍（避開(kāi)臍周 12cm） ? 左右交替注射 ? 2次注射點(diǎn)間距 2cm ? 注射時(shí)避開(kāi)皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位 不良反應(yīng) ? 疼痛 ? 注射部位皮下血腫 ? 硬結(jié) ? 腹壁血腫 LMWH注射方法 ? 將針頭朝下 , 空氣彈至藥液上方 ， 不用 排氣 ? 用左手拇指、食指以 5cm～ 6cm提起腹壁皮膚形成皺褶 ,右手以握筆式持針 ,固定針頭垂直進(jìn)針 (根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度 ) ? 將推注桿推至注射器底部 為什么不用排氣？ ? 由于低分子肝素鈣注射液劑量極小（ 1ml），按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有 劑量不足，藥液殘留問(wèn)題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果 ? 同時(shí)由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成 ? 因此 注射前 針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上）， 把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣 ? 注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無(wú)藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)保證注射后針尖無(wú)藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成 注射方法 ? 注射畢停留 10s ? ? 用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器 ? 囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口 310min?力度以皮膚下陷 1cm為度 ? 注 射完畢后 停留 10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引起出血 ? 拔針時(shí)回抽注射器活塞，會(huì)將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機(jī)會(huì) ? 有文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫 10min無(wú)顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫 3min。）患者，血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑需減量 冠心病特殊人群的抗血小板治療 (心力衰竭 ) ? 臨床推薦： ? 伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林 75150 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d ? 不合并 ACS 的患者， 不建議 抗血小板和抗凝聯(lián)合治療 ? 擴(kuò)張型心肌病患者，如無(wú)其他適應(yīng)證， 不建議 抗血小板治療 內(nèi) 容 ? 前言 ? 抗血小藥物種類及藥理作用 ? 冠心病的抗血小板治療 ? 缺血性腦卒中和 TIA的抗血小板治療 ? 心房顫動(dòng) ? 周圍動(dòng)脈疾病 ( PAD) ? 心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防 ? 抗血小板治療的其他主要問(wèn)題 卒中急性期 ? 臨床推薦： ? 未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌證的患者，發(fā)病后盡早服用司匹林 150300 mg/d，急性期后阿司匹林 75 150 mg/d。 C 聯(lián)用糖蛋白 Ⅱ b／ Ⅲ a受體拮抗劑 僅用于緊急情況 IIa。 B 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (STEMI) ? 臨床推薦： ? 立即嚼服阿司匹林 300 mg，長(zhǎng)期維持劑量 75100 mg/d，禁忌者可用氯吡格雷替代 ? 使用阿司匹林的基礎(chǔ)上： ①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量 150 mg（年齡 ≤ 75 歲）或 75 mg（年齡 75歲），維持量 75 mg/d ②接受直接 PCI 患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量 300600 mg，維持量 75 mg/d，至少 12 個(gè)月；發(fā)病 12 h 后接受 PCI的患者，參照直接 PCI 用藥； ③接受溶栓的 PCI 患者，溶栓后 24 h內(nèi)口服 300 mg負(fù)荷量， 24 h后口服 300 600mg 負(fù)荷量，維持量 75 mg/d，至少 12 個(gè)月； ④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷 75 mg/d，至少12 個(gè)月 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (STEMI) ? 需用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑的情況 ①冠狀動(dòng)脈造影示