【正文】 12．遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告，組織會診，制定治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情變化。對某些治療內(nèi)容，要病人簽署“治療同意書”。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無菌物）。滅菌后定位放置、專人保管，有效期內(nèi)使用。1保持室內(nèi)整潔，每日治療室通風(fēng)30分鐘以上，紫外線空氣消毒。 工作人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關(guān)人員不得進入治療室。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況。掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本訓(xùn)練。督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。 醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。外科手術(shù)的預(yù)防性用藥。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。一般以二聯(lián)為宜，β內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科及其他有關(guān)部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學(xué)結(jié)論。醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。1凡住院病人，未經(jīng)科主任批準不準擅自轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或到院外做任何檢查或處理，不準擅自外出或回家，未經(jīng)科主任同意不準出具住院病人的病情材料或證明。對住院病人的一切技術(shù)性操作，要按照各級各類專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)范圍進行；對復(fù)雜、疑難或有一定危險性的操作，要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，決不允許進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)生單獨處理。通過學(xué)習(xí)，促使醫(yī)務(wù)人中牢固樹立防病治病的法制觀念，嚴格按照衛(wèi)生法規(guī)辦事，做好責(zé)任區(qū)范圍內(nèi)法定傳染病的報告工作。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作中。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。值班、交接班制度 病區(qū)值班需有一、二線人員。 對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。疾病診通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準。（6）、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。（3）、各項記錄必須有完整日期。 病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。死亡病例討論的目的是盡可能明確死亡原因，探討該病例在住院診治及搶救過程中有何經(jīng)驗教訓(xùn)，以進一步提高臨床診治和搶救工作水平。主管醫(yī)師應(yīng)作好科室術(shù)前討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以術(shù)前病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性術(shù)前討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。術(shù)前病例討論制度必須進行術(shù)前討論的手術(shù)類別包括：?、手術(shù)分級為三級、四級；②、技術(shù)難度達到或接近三級、四級手術(shù)難度；?、術(shù)前診斷不明；④、術(shù)前不能確定手術(shù)方式；⑤、可能導(dǎo)致殘疾或死亡等風(fēng)險較大；⑥、破壞性較大；⑦、需完整摘除某重要器官或裁肢；⑧、新開展的手術(shù)。分級管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入治療等有創(chuàng)操作項目。對特級護理患者的護理包括以下要點： （1）、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （2）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （3）、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； （4）、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （5）、保持患者的舒適和功能體位； （6）、實施床旁交接班。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。病例資料摘要的具體內(nèi)容包括：討論時間、地點、邀請參加人員、主持人、病例一般情況、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、重要的輔檢結(jié)果、臨床初步診斷、住院診治經(jīng)過、現(xiàn)在病員情況、討論的主要目的等。 (2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 ②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (5)發(fā)報告時，查對科別、病房。 ②查輸血單位與血袋簽上供血者姓名、血型、血袋號、血質(zhì)量是否相符及交叉配血報告有無凝集。院級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門定期參加科室查房，指導(dǎo)和檢查科室查房工作落實情況，有效督促科室查房質(zhì)量不斷提高。查房前，醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。會診結(jié)束后，被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會診意見以會診記錄的題目詳細記錄在病歷病程記錄中。4．院外會診是本院診治比較困難的疑難病例，可以申請院外會診，會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間、地點。如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，待病人情況穩(wěn)定后，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時由醫(yī)療管理部門和總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均做好交代和妥善安排。 互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事間的關(guān)系。 文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，關(guān)心體貼病人。首診醫(yī)師在接診病員后，須按要求進行及時的檢查、作出初步診斷與處理。2．科間會診是由主管醫(yī)師向科室主任、主任（副主任）醫(yī)師提出申請，經(jīng)科主任或主任（副主任）醫(yī)師同意，填寫會診單，送到被邀請科室，被邀請的科室應(yīng)及時派出主治醫(yī)師以上的人員前去會診。電話直接邀請的緊急會診必須隨叫隨到。查房制度科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師護士的反應(yīng)；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄；了解病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 (3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 ③發(fā)報告時，查對科別、病房。 (3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常?？剖乙呻y病例討論由科主任主持全科醫(yī)師進行討論，科主任可以根據(jù)疑難病例的具體情況決定是否邀請其他科室參加，全院疑難病例討論由醫(yī)務(wù)科組織主持討論，凡被邀請參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。急、危、重病人搶救及報告制度凡病情危重，短期內(nèi)可能危及生命者均應(yīng)積極進行搶救。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。分級護理制度 住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理登記并下達醫(yī)囑，分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： （1）、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （2）、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。手術(shù)記錄由手術(shù)者負責(zé)術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量等，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者負責(zé)在術(shù)后8小時內(nèi)完成書寫，除記手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、標本去向等內(nèi)容。凡全院性的術(shù)前討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。由科主任主持全科討論，全科醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加，科主任可以根據(jù)病例具體情況決定是否邀請其他科室人員參加。醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對科室死亡病例討論情況進行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進行考評，促使死亡病例討論質(zhì)量提高。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。（5）、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。 1進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。二線值班醫(yī)師接到請求電話時應(yīng)立即前往，10分鐘內(nèi)到位。臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)控制和終末質(zhì)量管理。醫(yī)療安全管理制度各病房要嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制：主任或副主任醫(yī)師每周查房二次，沒有高級職稱的由科主任代理；主治醫(yī)師每日查房一次；住院醫(yī)師執(zhí)行24小時負責(zé)制，同時做好一切