【正文】
“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。中華人民共和國護士再次注冊申請表填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明(帶*項均有說明)。預(yù)防保健指在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中,從事預(yù)防保健人員。 LPT是衛(wèi)生部組織的全國衛(wèi)生系統(tǒng)外語水平考試。執(zhí)業(yè)證書編號即申請人執(zhí)業(yè)證書上的編號。填表日期 年 月 日 一、申請人簡況姓名姓別身份證號□□□□□□□□□□□□□□□*執(zhí)業(yè)證書編號(年號)衛(wèi)護證(省市簡稱)( )字第( )號以下情況是否有變更: a. 無 b. 有 (如有請繼續(xù)填寫下列項目)政治面貌:a. 中共黨員 b. 共青團員 c. 群眾 d. 民主黨派□□(見附表)婚煙狀況: c. 喪偶 d. 離婚 e. 其他健康狀況:a. . 有慢性病□□(見附表2)二、*護理專業(yè)最高學(xué)歷教育以下情況是否有變更:a. 無 b. 有 (如有請繼續(xù)填寫下列項目)畢業(yè)院校 畢業(yè)時間 年 日院校代碼□□□□□□□□□□□□□□□形式:a. 普通(職工)中等衛(wèi)(護)校 b. 普通高等院校 c. *職工大學(xué) d. 普通高等醫(yī)學(xué)院校院夜大學(xué) e. 高等教育自學(xué)考試 f. 其他學(xué)歷: c. 大學(xué)本科 d. 碩士生 e. 博士生學(xué)制: b. 3年 c. 4年 d. 5年 e. 大于5年學(xué)位: c. 博士 d. 無學(xué)位 e. 博士生三、*本注冊年度內(nèi)護理教育累計學(xué)分: 四、*護理管理干部崗位培訓(xùn)本注冊年度內(nèi)是否參加培訓(xùn):a. 未參加 b. 參加 (如參加請繼續(xù)填寫下列項目)培訓(xùn)單位: a. 醫(yī)學(xué)院校 b. 其他 培訓(xùn)時間: a. 一個月 b. 三個月培訓(xùn)級別: a. 護理部主任/總護士長 b. 護士長五、外語程度(從1113中選擇符合本人情況的條目,將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))以下情況是否有變更: a. 無 b. 有 (如有請繼續(xù)填寫下列項目)語 種程度(聽說讀寫)獲大學(xué)外語考試級別1語種 a. 英語 b. 日語 c. 俄語 d. 法語 e. 德語 f. 其他 1*程度(聽說讀寫能力) a. 精通 b. 熟練 c. 良好 d. 一般 e. 其他1*獲國家內(nèi)承認(rèn)的外語考試成級別: a. 2級 b. 3級 c. 4級 d. 5級 e. 6級1國際國內(nèi)承認(rèn)的外語考試成績:考試名稱TOEFLGRE*EPT*LPT分 數(shù)六、境外學(xué)習(xí)情況:(從1519中選擇符合本人情況的條目,將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))本注冊年度內(nèi)是否到境外學(xué)習(xí): a. 無 b. 有 (如有請繼續(xù)填寫下列項目)所去國家/地區(qū)學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)目的派出形式學(xué)習(xí)時間學(xué)習(xí)結(jié)果1學(xué)習(xí)內(nèi)容: a. 護理管理 b. 護理教育 c. ??谱o理 d. 其他1學(xué)習(xí)目的: a. 留學(xué) b. 進修(研修) c. 出訪 d. 考察 1派出形式: a. 公派 b. 自費公派 c. 自費 d. 其他1學(xué)習(xí)時間: a. 小于3月 b. 3月 c. 半年 d. 1年 e. 2年 f. 3年 g. 大于3年1學(xué)習(xí)結(jié)果: a. 畢業(yè) b. 結(jié)業(yè) c. 獲學(xué)位 d. 其他七、工作單位及工作詳情以下情況是否有變更: a. 無 b. 有 (如有請繼續(xù)填寫下列項目)工作單位名稱單位識別代碼□□□□□□行政區(qū)劃省(省治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣(區(qū))單位郵碼□□□□□□單位電話*護齡(年)工作單位行政區(qū)劃代碼□□□□□□行業(yè)及單位分類代碼(見附表4) □所有制分類代碼(見附表7)□工作單位隸屬關(guān)系代碼(見附表3)□地區(qū)級別代碼(見附表5)□*現(xiàn)工作科室(見附表6)□□受聘形式: a. 正式在編 b. *返聘 c. 外省市合同 d. 本地合同2工作類別: a. *臨床護理 b. *護理行政管理 c. *護理教育 d. *護理研究 e. *預(yù)防保健 f. *其他2現(xiàn)護理行政職務(wù): a. 護士長 b. 科護士長 c. 護理部正/副主任(總護士長) d. 護理副院長 e. 無 f. 其他 2現(xiàn)技術(shù)職稱: a. 護士 b. 護師 c. 主管護師 d. 副主任護師 e. 主任護師 f. 未評定 g. 其他 2注冊前待業(yè)原因: a. 出國 b. 學(xué)習(xí) c. 健康原因 d. 家庭原因 e. 退休 f. 辭職 g. 辭退 八、申請人工作單位意見(由單位填寫)*申請人現(xiàn)在是否有護理工作崗位: a. 在崗 b. 不在崗 申請人是否在本注冊年度內(nèi)調(diào)入: a. 是 b. 否 申請人在本注冊年度內(nèi)有無被處罰: a. 無 b. 有 如有處罰請繼續(xù)填寫: a. 警告 b. 記過 c. 記大過 d. 降級 e. 降職 f. 撤職 g. 開除留用察看 h. 開除 i. 中止注冊 j. 取消注冊(單位蓋章) 主管護理負(fù)責(zé)人簽字: 填寫日期: 年 月 日九、注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)關(guān)于護士注