【正文】 【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。六、保障患者合法權(quán)益評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利?！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效?！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務管理評 審 標 準評 價 要 點 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理評 審 標 準評 價 要 點 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。，并有記錄?！皣乐爻潭仍u估”，結(jié)果有分析。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓?！綜】《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準?！綛】符合“C”，并。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。原則應無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時7天”連貫不間斷急診服務。，有記錄。（1年以上）的急診護士不少于在崗的護士80%?！綜】。、快速實施的程序與措施。【C】。，幫助患者有效就診。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，有規(guī)范，有流程。，相關醫(yī)務人員知曉。 有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 學科專業(yè)設臵與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。，承擔院前急救的日常救治任務和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務?！続】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。 有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果?！綜】，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。【C】。師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求?！綜】。，有完整的交接班記錄。 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力?！綛】符合“C”，并有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。【B】符合“C”，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人?！綜】，負責醫(yī)院應急管理?！続】符合“B”，并當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！綜】，有計劃和具體實施方案。【C】。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案?！綜】。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。＞30%。【A】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。≥40%。，承擔本區(qū)域急危重癥的診療?！?3%。%，病房護士與床位數(shù)之比≥:1。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則作者：日期：二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2 號）。2. 本細則中引用的疾病名稱與 ICD10 編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號）。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2?！?:1，手術室護士與手術臺之比≥3:1。，有增加床位的申請記錄。、保健、康復獨立設置。一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 價 要 點 臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。 醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制評 審 標 準評 價 要 點 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4）其他項目。，定期評估總結(jié)?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。【C】《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系?！?%?！綜】、規(guī)范負責傳染病管理工作?！綛】符合“C”，并、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人?！続】符合“B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。【A】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到≥95%。【B】符合“C”，并，并有記錄。、審批程序?！綜】（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。、質(zhì)量監(jiān)督。有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。 在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。學科專業(yè)設臵與診療技術能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。第二章　醫(yī)院服務一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例?！綛】符合“C”，并、醫(yī)務人員對改善門診服務、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價?！綛】符合“C”，并?！綜】、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指示線路圖?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作?！綛】符合“C”，并。 ?！綛】符合“C”，并，能有效地識別預警信息。、外科專業(yè)，急門診有條件的設婦、兒急門診。，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！?4小時7天”連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設備，有后勤保障支持服務要求。，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理?！綜】、分診制度并落實?！続】符合“B”，并職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。三、急診綠色通道管理評 審 標 準評 價 要 點 建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。，對存在問題與缺陷有改進措施。，措施落實到位。【B】符合“C”，并，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。%（一年內(nèi)，下同）?！綜】、護士長與質(zhì)量控制小組負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進?！綛】符合“C”，并，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。，并能履職。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度?！綜】，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機?！綜】。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)。 公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。 主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進保障人員權(quán)益服務有成效。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綜】、便捷的入院制度與流程。，并告知患者原因和處理方案?！続】符合“B”，并，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。【C】，方便查詢。儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區(qū)?！続】符合“B”，并職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施?！綛】符合“C”，并。 加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)?！綜】，醫(yī)