手術科室醫(yī)療質量與安全管理及持續(xù)改進方案與質量考核doc-免費閱讀
【正文】 醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分□；由此導致感染每次扣30分□；。，病人就診流程不符合要求扣5分□，搶救設備未備齊或不能正常使用扣10分□，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過期扣10分□；、護、檢各2人員考核傳染病防治相關知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10分□。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分□；；未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分□；按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分□；；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分□；制度未落實扣10分□；發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分□；①醫(yī)院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超過1%扣5分□；②醫(yī)院感染現患調查實查率≥96％。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長基金的15%，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分□；責任一處未落實扣5分□；、設施是否合理；設施布局不合理扣5分□；。；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。（十二）交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分□；未執(zhí)行雙簽字扣2分□（十三）臨床用血審核制度見臨床用血項其他重要制度（一）隨診制度執(zhí)行不到位扣10分□；有虛假行為扣20分□。、門診日誌合格率100%，門診處方合格率≥95％。年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責； 、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施； 、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告； 、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導； ； ； ，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理； ； ； 、器具的相關證明進行審核； ； 。未及時報告和處理扣20分□；，積極參加政府組織的社會公益性活動。每超過1天扣2分□（特殊科室）≤3天。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）□≤％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□≥95％。每下降1%扣5分□；；違反麻醉工作程序扣10分□；；麻醉前未進行訪視每例扣5分□；、正確；術中麻醉意外處理不及時、正確每例扣10分□；由此導致的糾紛另行處罰?！?天。≤％。、病理診斷符合率≥60％。，加強護理管理。、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。提高術前診斷與病理診斷相符率。（核心）質量管理。≥90％?！?5％?！?0％。有創(chuàng)操作參照手術診療管理，每違反一次扣10分□；；未擬定重點病種扣5分□；。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□≥80％。高于標準扣10分□≥85％。1人達不到要求扣20分□非計劃再手術例數服務滿意度≥90％。，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現問題，及時糾正。、入院記錄、手術記錄、搶救記錄每發(fā)現一例不及時扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分□；出院小結與病程記錄內容每處不規(guī)范扣1分□。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。違反有關法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□；每少于一次培訓扣10分□。存在問題與改進措施四、臨床用血質量考核內容及標準評分方法扣分；無輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分□，填寫不規(guī)范扣5分□?！?0%。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分□；、器具相關證明進行審核；相關證明未進行審核，每次扣20分□；，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓。違反有關法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分□；、客觀；病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分□；、準確、完整、規(guī)范。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣30分□；，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分□；由此導致的差錯扣30分□；“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導致的差錯扣每次扣30分□；目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成發(fā)現未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分□；由此導致的差錯扣每次扣30分□；
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