手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核doc-免費(fèi)閱讀
【正文】 醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣10分□；由此導(dǎo)致感染每次扣30分□；。，病人就診流程不符合要求扣5分□，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣10分□，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過(guò)期扣10分□；、護(hù)、檢各2人員考核傳染病防治相關(guān)知識(shí)，對(duì)傳染病防治知識(shí)不熟悉每人扣10分□。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分□；；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分□；按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分□；；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分□；制度未落實(shí)扣10分□；發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分□；①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超過(guò)1%扣5分□；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分□；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分□；、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分□；。；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。（十二）交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分□；未執(zhí)行雙簽字扣2分□（十三）臨床用血審核制度見(jiàn)臨床用血項(xiàng)其他重要制度（一）隨診制度執(zhí)行不到位扣10分□；有虛假行為扣20分□。、門診日誌合格率100%，門診處方合格率≥95％。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)； 、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； ； ； ，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理； ； ； 、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； ； 。未及時(shí)報(bào)告和處理扣20分□；，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。每超過(guò)1天扣2分□（特殊科室）≤3天。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□≤％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□≥95％。每下降1%扣5分□；；違反麻醉工作程序扣10分□；；麻醉前未進(jìn)行訪視每例扣5分□；、正確；術(shù)中麻醉意外處理不及時(shí)、正確每例扣10分□；由此導(dǎo)致的糾紛另行處罰?！?天。≤％。、病理診斷符合率≥60％。，加強(qiáng)護(hù)理管理。、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。（核心）質(zhì)量管理?！?0％?！?5％。≥90％。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□；；未擬定重點(diǎn)病種扣5分□；。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□≥80％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□≥85％。1人達(dá)不到要求扣20分□非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)服務(wù)滿意度≥90％。，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□病程記錄未及時(shí)書寫與整改，每次扣5分□；出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分□。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□；每少于一次培訓(xùn)扣10分□。存在問(wèn)題與改進(jìn)措施四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分；無(wú)輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分□，填寫不規(guī)范扣5分□?！?0%。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分□；、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分□；，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。每年至少對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)。違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分□；、客觀；病歷書寫不真實(shí)、客觀，每次扣20分□；、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□；，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分□；“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□；
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