【正文】 ②有嚴(yán)重低白蛋白血癥的患者, 由于血漿膠體滲透壓的下降, 常影響利尿效應(yīng), 故可補給白蛋白的同時,再使用利尿劑如速尿,可提高療效。⑥NS 伴有高血壓者,水腫消退后但血壓仍不能恢復(fù)正常者,通常使用肼苯噠嗪、心得安和利尿劑,即所謂標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。4腎病綜合征腎病綜合征(NS) 由于大量尿蛋白的丟失,血漿膠體透滲壓的下降, 血管內(nèi)液體漏入組織間隙, 循環(huán)血容量減少,醛固酮分泌亢進,均可導(dǎo)致水鈉滯留。如 30ml/min ,則速尿有效,并可配合硝普鈉、立其丁等血管擴張劑,大多能使癥狀緩解。④CRF 少尿期,可出現(xiàn)血鉀增高,故不宜使用保鉀利尿劑如安體舒通。目前的看法認為①腎衰少尿時,極易導(dǎo)致水潴溜,產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥。因為速尿可使腎內(nèi)血管擴張的前列腺素合成增加, 從而降低血管阻力, 使腎血流量重新分配, 從髓質(zhì)回到皮質(zhì)。為使該類患者收到較好的用藥效果, 且減少副作用的發(fā)生, 用利尿劑時應(yīng)注意以下事項: ①用藥前評估: 評估液體過多部位、發(fā)生時間, 確定體表浮腫程度、性質(zhì), 10 分鐘奏效, 維持2～ 3 小時, 在病情需可的情況下, 宜在靜脈輸液結(jié)束及輸入擴容劑后應(yīng)用,以達到最佳利尿效果。心衰合并COPD者一般強調(diào)不能過度利尿，否則使痰液粘稠不易咳出，教科書上寫的是小劑量應(yīng)用利尿劑，但在臨床實踐中我們還是應(yīng)該根據(jù)每個病人的具體情況，該利尿就利尿，同時給化痰藥，這個度的掌握，得看病人情況及個人經(jīng)驗把調(diào)整。 臨床中不要與在堿性條件下不穩(wěn)定的藥物同壺配伍使用，因其本身溶媒呈堿性，可能會引起其他藥物析出。(重癥心衰患者利尿劑的應(yīng)用相當(dāng)講究，有關(guān)利尿劑過量與利尿不充分有時很難判斷，有無液體潴留是判斷的關(guān)鍵)?出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰癥狀惡化）處理對策為呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h））(這個劑量似乎有點保守，有時候無效時加大劑量仍然有效)。利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐漸加量。復(fù)習(xí)《2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南》中心衰時利尿劑應(yīng)用要點利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。出入量是治療應(yīng)關(guān)注的焦點，同樣是負平衡，一天入4000ml,尿4500ml,跟一天入1000ml,尿1500ml,是有區(qū)別的，進去的水，都得經(jīng)過心臟，入太多，即使全部又出來了，一樣會增加心泵的負擔(dān)！應(yīng)用利尿劑時，不光要關(guān)注低鉀，還要預(yù)防及糾正低鈉血癥，大劑量應(yīng)用利尿劑，尿量較多時，不應(yīng)過分強調(diào)限鹽，對使用一般劑量襻利尿劑的心衰病人，應(yīng)在控制入量的基礎(chǔ)上，進普通飲食；對使用靜脈利尿劑或口服速尿40mg/天以上劑量的病人，應(yīng)在控制入量的基礎(chǔ)上,適量進食咸菜,如每日早餐進食一次?！　。?）治療急性藥物中毒時，應(yīng)配合大量輸液。長期使用應(yīng)注意補鉀。 速尿又稱呋喃苯胺酸，它可通過抑制腎髓袢升支的髓質(zhì)部與皮質(zhì)部對氯、鈉、鉀等離子以及水的重吸收，并增加腎小球濾過率而產(chǎn)生利尿作用。可能性很小，可以不等急查血鉀結(jié)果，提前視尿量情況開始補鉀（先少補點）。(11)與兩性霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類等抗生素合用，腎毒性和耳毒性增加，尤其是原有腎損害時。(3)與擬交感神經(jīng)藥物及抗驚厥藥物合用，利尿作用減弱。你想想看，如果給患者注射點腎上腺素，你在怎么推速尿也不會出現(xiàn)反射性血管收縮呀，反而機體因為交感過渡興奮，而是通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制希望拮抗交感興奮，只是在失代償時拮抗的力量太微弱了。我們捫心問問自己，我們在處理AHF時，有多少回是短時間內(nèi)推注不大于60mg的？恰恰相反，很多時候40mg后再追加40mg，效果不明顯甚至再追加80mg。可能是上述原因吧 速尿和多巴胺是有配伍禁忌的，現(xiàn)在已經(jīng)很少用了. 這點是要注意的，最好是不要配在一起。尋找其根源所在。 部分利尿劑抵抗的心衰患者，因口服或肌注利尿劑無效果或效果差，改用5%GS250ML+速尿4060ml緩慢靜脈滴注，效果比較好。甘露醇100～250ml需緩慢靜滴，一般控制在2～3小時內(nèi)靜滴，并在輸注到一半時應(yīng)用強心藥(西地蘭)，10～20分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿100～200mg。此外，利尿劑（速尿）最常見的并發(fā)癥就是水電解質(zhì)紊亂，因此隨訪電解質(zhì)是應(yīng)用速尿過程中最應(yīng)該而且非常有必要想到的一個步驟。所有心力衰竭患者只要有或曾有過液體潴留證據(jù)，均應(yīng)給予利尿劑，且需最早應(yīng)用，因其緩解癥狀最為迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用。反之,劑量過大引起血容量減少,可增加ＡＣＥ抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應(yīng)及ＡＣＥ抑制劑和ＡｎｇⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險。一般應(yīng)與ＡＣＥ抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。稀釋性低鈉血癥，記得師父說，在利尿劑里頭速尿在利尿的同時，是丟失鈉最少的，所以稀釋性低鈉血癥時，速尿是可以使用的，當(dāng)然還得限限水、查血鈉，必要時補。因為低膠體滲透壓的情況下，細胞外液體多淤積至組織間隙，體內(nèi)有效血容量是少的，腎血流量必然明顯減少，這種情況下僅增大速尿劑量也無法增加尿量。雖有研究發(fā)現(xiàn)6H內(nèi)泵入500mg以上的速尿沒有聽力喪失，但我用過100mg/H泵入期間，患者訴耳鳴和聽力下降，不過一般是可逆性的。我們應(yīng)該在使用方法上下功夫。討論：:我們所熟知的起效時間都是從教科書中查到的。托拉塞米的起始劑量也是10~20mg（一般都是20mg了，20mg一支的嘛），單次靜推劑量可達100mg，一般不超200mg（泵入用法：20mg負荷，繼以2~20mg/H）.2）兩種及以上不同作用途徑的利尿藥合用：一般選用螺內(nèi)酯和雙氫口服。先靜推40mg負荷量（前面推過的就省掉這步了），繼以10~40mg/H持續(xù)靜脈（建議用微量泵，好調(diào)整），效果比單次大劑量IV效果要好。2）、肌注，很少用。這就要應(yīng)用一些改善內(nèi)分泌得藥物如轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在和轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用時，利尿劑可加重低血壓 ，這時要首先減少利尿劑的劑量，而不是轉(zhuǎn)換酶抑制劑，很多大夫都不是這麼做的。當(dāng)然要包括噻嗪類、袢利尿劑，保鉀利尿劑?？偨Y(jié)幾點吧：因口服和靜脈劑量范圍較大，個人認為沒有確切的用藥間隔。速尿，作為一高效能利尿劑，除了利尿作用之外，還能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有擴血管作用，包括擴張腎血管，使腎血流增加，又增加了利尿功能。速尿?qū)亳壤騽诩毙宰笮乃サ幕颊呒瓤衫蛞詼p少血容量來減輕心臟負荷，也有擴張血管的作用。治療方面，除了用于治療水腫性疾、治療高鉀高鈣血癥、治療急慢性腎衰外，還可用于降壓，但不作為首選，但當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時，可首選。副反應(yīng)方面，個人是這么理解的，就是可引起各種常見的和不太常見的副反應(yīng)。而呋塞米是劑量依賴性藥物，隨藥物劑量作用也增加。（可見告訴患者每天能喝多少水、怎么去測體重也很重要。單次劑量不超過200mg。注：個人看到的，其實1000mg/D與500mg/D好像效果差不多。嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌癥。：請戰(zhàn)友解釋一下其用于重度心衰時稀釋性低鈉血癥的機制吧！（恕我愚笨）。關(guān)于是否稀釋，其他兄弟科室使用時，均不稀釋，讓我很不習(xí)慣；個人覺得靜推時加入1020ml生理鹽水中效果似乎好些。對于慢性充血性心衰患者，控制體內(nèi)液體量，我們往往是口服速尿2040mg/次，隔天或隔兩天一次，效果很好，延長住院間隔。小劑量多巴胺加速尿也很常用，不光在心衰用，肝腎綜合癥、腎衰也很常用。最后看看心衰指南是咋說利尿劑的：所有心力衰竭患者 ,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 ,均應(yīng)給予利尿劑。 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。 (3)應(yīng)用增加腎血流的藥物 ,如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺 (2～ 5 μｇ每日體重變化是評估利尿劑效果和調(diào)整劑量的最可靠指標(biāo)。此外，如不嚴(yán)格限鹽，利尿劑的效果也會逐漸下降。為克服在慢性心衰治療中利尿劑抵抗問題，采取速尿持續(xù)靜脈泵入給藥,可使腎小管腔內(nèi)持續(xù)存在高水平的藥物,導(dǎo)致持續(xù)利尿,（1mg/kg）袢利尿劑有反射性血管收縮的可能 。目前利尿合劑實用越來越少，但在速尿利尿效果不佳時仍可予以考慮。將速尿與多巴胺混合在同一輸液袋中輸注須謹(jǐn)慎，最可靠方法是分開給藥。請仔細斟酌“但大劑量時（1mg/kg）就有反射性使血管收縮的可能。但這樣的病人你偏偏又不怕可能的血管反射性收縮效應(yīng)。靜脈利尿劑在處理心衰時適需要和血管擴張劑聯(lián)合使用的，強心最后。降低降血糖藥的療效。利尿劑的使用，特別是速尿和托萊塞米，機理和常規(guī)使用方法，樓上各位戰(zhàn)友已經(jīng)講很多了，個人結(jié)合自己的感受再說幾點，可能有重復(fù)，呵呵：心衰可以慢慢一步一步，但是治療心衰過程中的并發(fā)癥要重視，特別是上面提到的低血鉀！現(xiàn)在很多病人心衰都伴隨心臟結(jié)構(gòu)的改變，比如心梗后心衰，肺心