放射診療許可證申請(qǐng)表-免費(fèi)閱讀
【正文】 對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。申請(qǐng)編號(hào)(地區(qū)簡(jiǎn)稱)(年度)第 號(hào)放射診療許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位(蓋章) 申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 寫 說(shuō) 明申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療□立體定向（刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□重粒子治療□鈷機(jī)治療□后裝治療□深部射線機(jī)治療□敷貼治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□影像診斷□影像診斷□影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□γ骨密度測(cè)量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□射線影像診斷□射線影像診斷□影像診斷□影像診斷□牙科射線影像診斷□乳腺射線影像診斷□普通射線機(jī)影像診斷□其它射線影像診斷□提交資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》 □大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 □《放射工作衛(wèi)生許可證》或《輻射安全許可證》 □放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 □放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 □放射診療設(shè)備防護(hù)性能和質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告 □放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件 □射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所
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