健康體檢表(范本)-免費閱讀
【正文】 醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。胸部X線檢查項目請注明檢查類型，如“胸部透視”、“胸片”或其他，并填寫影像學(xué)檢查報告。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。 健康體檢表姓名： 編號：□□□□□□□□體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項 目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛 14視力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m2認知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性 □簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分 情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性 其它異常： □/□抑郁評分檢查，總分 生活質(zhì)量*SF36評分 查體查體頭頸部眼 科視力： 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）色覺*：1正常 2異常 □眼底*：1正常 2異常 □其它異常*： □耳鼻喉科（1）耳聽力：1聽見 2聽不清或無法聽見 □外耳：1正常 2異常 □（2）鼻結(jié)構(gòu)*：1正常 2異常 □鼻竇*：1正常 2異常 □嗅覺*：1正常 2異常 □（3）咽*：1正常 2異常 □（4）其它*：1正常 2異常 □口腔科*唇： 1正常 2異常 □粘膜： 1正常 2異常 □牙齒： 1正常 2異常 □牙齦： 1正常 2異常 □其它： 1正常 2異常 □—12—胸腹部胸 部胸廓： 1正常 2異常
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