【正文】 ：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字，可以多選。血糖檢查：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)檢驗(yàn)數(shù)值一欄后，在“（空腹/隨機(jī)）”選項(xiàng)中，勾選相應(yīng)檢查項(xiàng)目。4. 查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。：項(xiàng)目可以多選，在方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)癥狀編號(hào)的數(shù)字，如有其它癥狀，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谥芯唧w描述。嗅覺(jué)檢測(cè)可選擇對(duì)人體無(wú)害的氣味濃烈的物品進(jìn)行檢測(cè)，有呼吸系統(tǒng)疾病的患者慎行此項(xiàng)檢查。：從不吸煙者及被動(dòng)吸煙者不必填寫(xiě)“開(kāi)始吸煙時(shí)間”、“吸煙量”等。其它疫苗名稱(chēng)填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。不包括因工作或其它需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等等。鼻的結(jié)構(gòu)檢查包括鼻外形、鼻解剖結(jié)構(gòu)及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請(qǐng)?jiān)凇爱惓！币粰诤缶唧w描述。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫(xiě)相關(guān)說(shuō)明。眼科檢查：視力填寫(xiě)具體數(shù)值。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中有其它結(jié)果異常，請(qǐng)?zhí)钊搿捌渌币粰谥?。時(shí)間填寫(xiě)年月，年必須寫(xiě)四位。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項(xiàng)。下肢水腫檢查：如為單側(cè)下肢水腫請(qǐng)?jiān)凇皢蝹?cè)（左/右）”項(xiàng)目中勾選相應(yīng)側(cè)選項(xiàng)。情感狀態(tài)粗篩方法：詢(xún)問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢(xún)問(wèn)被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行抑郁量表檢查。認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)，如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)。如有異常狀況請(qǐng)?jiān)凇爱惓！币粰诤缶唧w描述。飲酒量可計(jì)算折合相當(dāng)于白酒“兩”。：指目前服用藥物，盡量填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。“其它”一欄。判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。 健康體檢表姓名： 編號(hào)：□□□□□□□□體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛 14視力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m2認(rèn)知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性 □簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，總分 情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性 其它異常： □/□抑郁評(píng)分檢查，總分 生活質(zhì)量*SF36評(píng)分 查體查體頭頸部眼 科視力： 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）色覺(jué)*：1正常 2異常 □眼底*：1正常 2異常 □其它異常*： □耳鼻喉科（1）耳聽(tīng)力：1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) □外耳：1正常 2異常 □（2）鼻結(jié)構(gòu)*：1正常 2異常 □鼻竇*：1正常 2異常 □嗅覺(jué)*：1正常 2異常 □（3）咽*：1正常 2異常 □