【正文】 ：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數字，可以多選。血糖檢查：請?zhí)顚憴z驗數值一欄后，在“（空腹/隨機）”選項中，勾選相應檢查項目。4. 查體：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數字。：項目可以多選，在方框內填寫相應癥狀編號的數字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。嗅覺檢測可選擇對人體無害的氣味濃烈的物品進行檢測，有呼吸系統(tǒng)疾病的患者慎行此項檢查。：從不吸煙者及被動吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“吸煙量”等。其它疫苗名稱填寫應完整準確。不包括因工作或其它需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等等。鼻的結構檢查包括鼻外形、鼻解剖結構及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請在“異常”一欄后具體描述。檢查出現異常結果，應在相應項目后填寫相關說明。眼科檢查：視力填寫具體數值。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中有其它結果異常，請?zhí)钊搿捌渌币粰谥?。時間填寫年月，年必須寫四位。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。下肢水腫檢查：如為單側下肢水腫請在“單側（左/右）”項目中勾選相應側選項。情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查。認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。飲酒量可計算折合相當于白酒“兩”。：指目前服用藥物，盡量填寫化學名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。“其它”一欄。判斷被檢查者聽力狀況。 健康體檢表姓名： 編號：□□□□□□□□體檢日期責任醫(yī)生內容檢 查 項 目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關節(jié)腫痛 14視力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左 側/ mmHg右 側/ mmHg身 高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m2認知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性 □簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分 情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性 其它異常： □/□抑郁評分檢查，總分 生活質量*SF36評分 查體查體頭頸部眼 科視力： 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）色覺*：1正常 2異常 □眼底*：1正常 2異常 □其它異常*： □耳鼻喉科（1）耳聽力：1聽見 2聽不清或無法聽見 □外耳：1正常 2異常 □（2）鼻結構*：1正常 2異常 □鼻竇*：1正常 2異常 □嗅覺*：1正常 2異常 □（3）咽*：1正常 2異常 □