(最新整理)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實(shí)施細(xì)則-免費(fèi)閱讀
【正文】 隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師 分別 評(píng)分。每周對(duì)工作完成情況進(jìn)行回顧小結(jié)，少 1 次扣 1 分。隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師 分別 評(píng)分。 （臨床科室檢查用表 6） 16 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容要點(diǎn) 分值 扣分及扣分原因 得分 術(shù)前討論制度、 10（重大手術(shù)管理制度） 重大、疑難病例必須進(jìn)行術(shù)前討論（ 3分） 討論認(rèn)真、充分有首選及備用方案，應(yīng)對(duì)措施落實(shí)（ 3分） 按規(guī)定上報(bào)審批（ 2分） 履行告及相應(yīng)手續(xù)認(rèn)真（ 2分）。 10 知情同意 管理制度 住院 24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)面告知程序（ 1分）；危重病例及時(shí)書(shū)面告知（ 2分）；病情變化及調(diào)整診療措施時(shí)，行特殊或有風(fēng)險(xiǎn)檢查治療時(shí)，應(yīng) 用新方法或行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)， 輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需改變手術(shù)方案 、 改變麻醉方式時(shí)，需使用自費(fèi)藥、材料，存在多種診療措施取舍困難時(shí)，必須履行告知程序（ 5分）；告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重要內(nèi)容不遺漏（ 5 分）；常規(guī)放、化療須告知（ 1分），患者有精神異常，有自殺傾向，需 特殊護(hù)理情況須告知家屬，使用毒副作用強(qiáng)的藥物須告知（ 2分）；知情同 意書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，履行簽字手續(xù)（ 4分）。 差錯(cuò)、事故無(wú)故不登記扣 2分；無(wú)處理、 無(wú)整改措施扣 3分。 輔助檢查申請(qǐng)單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取 20分。 （二）職 能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見(jiàn)和要求。 （四）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。 4 五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共 17個(gè)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)每季度召開(kāi)全體成員會(huì)議一次，聽(tīng)取質(zhì)控辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療 質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求，決定獎(jiǎng)罰，職能部門負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)會(huì)議精神。質(zhì)控辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦分別負(fù)責(zé) 3 并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量 檢查，檢查的內(nèi)容，一般為 12項(xiàng)，采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行。 （四）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)檢查 根據(jù)省、州、縣衛(wèi)生主管部門部署開(kāi)展的各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)安排、檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自查基本滿意后，聘請(qǐng)外院專家指導(dǎo)、檢查，條件成熟，及時(shí)申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生主管行政部門驗(yàn)收。 （二）季度檢查內(nèi)容 臨 床科室檢查內(nèi)容分為 11個(gè)大項(xiàng)，包括： 門診病歷質(zhì)量 住院病歷質(zhì)量 處方質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 醫(yī)療核心制度執(zhí)行 “三基”考核 診療質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量 院內(nèi)感染管理 1病案甲級(jí)率 。 2020年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，把醫(yī)療質(zhì)量控制列入醫(yī)院管理常規(guī)運(yùn)行機(jī)制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療管理及創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的規(guī)定和要求，征詢了多位業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)療管理 人員意見(jiàn)，制定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實(shí)施細(xì)則。 醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。護(hù)理部負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施院感質(zhì)量檢查；其余檢查內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并統(tǒng)一安排。 （四）病案（歷）專審。 （ 三 ）日常抽查，使用表 23。由各職能部門對(duì)其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總結(jié)與存檔保存?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)制，落實(shí)責(zé)任到人，限定時(shí)限完成整改。 抗生素合理應(yīng)用按標(biāo)準(zhǔn)（ 6）打分 抽 2名醫(yī)生進(jìn)行三基考核，按表七評(píng)分。 缺 1個(gè)本子或記錄空白，扣 45分。 查： 科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況記錄； 論文發(fā)表情況。 10 檢查方法及要求： 每科室隨機(jī)抽取現(xiàn)行住院病歷 3份，必查以上 8個(gè)制度，如 果所抽病歷不能全部涉及這 8個(gè)制度，可補(bǔ)抽病歷完成檢查要求。發(fā)現(xiàn)１例未做到扣５分。操作參照 相關(guān) 標(biāo) 準(zhǔn) ，理論提問(wèn)隨機(jī)進(jìn)行 業(yè)務(wù) 查閱檢查登記薄內(nèi)涵質(zhì)量 工作 文書(shū) 到 臨床 科室抽 35份報(bào)告 單 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 ，按標(biāo)準(zhǔn)（ 8） 質(zhì)量 打分 匯總資料交質(zhì)控辦 22 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表 （ 20 年 季度） 科室： 20 年 月 日 檢查 項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成績(jī) 質(zhì) 量 管 理 管 理 記 錄 55 臨床科室必須有 務(wù)學(xué)習(xí) 、事故記錄 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有 4。 缺一次扣 1 分 隨機(jī)抽查 2 名醫(yī)師 1 名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無(wú)筆記者每人扣 5分，記錄少扣 14 分?？剖矣泄ぷ黜?xiàng)目質(zhì)控措施（ 20分），質(zhì)量措施落實(shí)效果好，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求（ 40分） 150 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： 28 1 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書(shū)質(zhì)量”評(píng)分表 （ 20 年 季度） 科室： 20 年 月 日 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 扣分原因及扣分 得分 業(yè)務(wù)工作文書(shū)質(zhì)量 查科室本專業(yè)業(yè)務(wù)工作記錄文書(shū)、登記齊全30分，缺一個(gè)記錄文件或１種資料丟失扣 10分，每項(xiàng)紀(jì)錄及時(shí)、完整、規(guī)范（ 30 分） ,每發(fā)現(xiàn)１項(xiàng)問(wèn)題扣 3 分；報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好（ 40分），到臨床科室抽查報(bào)告單 20份，一份報(bào)告單不合格扣 2分。 20 15 5 15 質(zhì) 控 小 組 15 人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣 5分； 質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評(píng)一次，少于 1 次扣 1 分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)整改措施扣 1 分，未落實(shí)整改扣分 3 分，扣完為止。輔助檢查合理（ 30 分）；遺漏重要病史 10 分，遺漏主要體征扣 10 分，漏重要輔助檢查扣 10分 ； 診斷、鑒別診斷依據(jù)充分（ 35 分），診斷錯(cuò)誤扣 35 分，重要漏診扣20 份，一般漏診扣 510分，診斷依據(jù)不充分扣1015分 ； 治療方案安全有效（ 35分），治療方 案有重大原則錯(cuò)誤或?qū)Σ∪丝赡茉斐刹粦?yīng)有身體損害每例扣 35分。 10 1疑難危重病例討論制度 危重病人和 入院 三天 未 確診 ， 及時(shí)組織科內(nèi)討論（４分） 入院兩周 末 確診和需多科室參予的危重病人 ， 及時(shí)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)討論（３分） 討論和記錄認(rèn)真（３分）。 10 7 分級(jí)護(hù)理制度 護(hù)理級(jí)別與病情是否相符（ 3分）， 級(jí)別與標(biāo)記一致（ 2分），執(zhí)行到位（ 5分）。 5 10
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