【正文】 日此表為起重機械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業(yè)過程監(jiān)督；安裝單位、施工總承包單位分別填寫。月安拆人員及特種作業(yè)人員證書總監(jiān)理工程師安裝高度進出線配電箱、開關箱進、出線應采用橡皮護套絕緣電纜，并按規(guī)定與箱內(nèi)專用接線點進行壓接。配電箱、開關箱應安裝牢固，～、～。配電系統(tǒng)中重復接地不得少于三處。照明裝置及線路的安裝應符合規(guī)范。采用三級配電二級保護，用電設備單獨設置開關箱。電纜線穿越建筑物、道路和易受機械損傷的場所必須采取保護措施。3洞口防護在建工程的預留洞口、樓梯口、電梯井口等孔洞應采取防護措施；防護措施、設施應符合規(guī)范要求；防護設施宜定型化、工具式；電梯井內(nèi)每隔2層且不大于10m應設置安全平網(wǎng)防護。 津建安施37模板支架驗收記錄表編號：工程名稱驗收范圍：支架類型支架高度 m驗收項目專項方案要求實際檢查情況符合性支架基礎支架穩(wěn)定采取的措施桿件連接（對接、搭接）立桿間距梁底縱距（m）橫距（m）底板縱距（m）橫距（m）水平拉桿掃地桿缺失情況封頂桿缺失情況中部缺失情況步 距（m）剪刀撐設置豎向縱向間距（m）橫向間距（m）水平向掃地桿處封頂桿處中向部位斜桿與立桿的扣接支托伸出鋼管長度200mm與楞梁楔緊情況外連抱柱連墻、連梁施工荷載扣件（碗扣）擰緊檢查扣件（碗扣）設置部位規(guī)定抽檢率（%）應合格（%）實檢數(shù)（個）合格數(shù)（個）合格率（%）符合性掃地桿與封頂桿部位100%100%其 余 部 位30%95%施工單位驗收意見結論：搭設單位負責人： 項目技術負責人：項目安全負責人： 項目負責人： 年 月 日監(jiān)理單位驗收意見結論：監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師： 年 月 日津建安—施38 監(jiān)控任務書填表單位（蓋章）： 編號：工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間施工單位 （監(jiān)控人） 由你負責 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正，出現(xiàn)重大隱患應采取緊急措施并立即報告。2平臺組裝懸挑式物料鋼平臺應按專項施工方案和規(guī)范要求進行組裝，各構件連接（焊接）、作業(yè)面鋪板應牢固可靠。；架體應按規(guī)定設置橫向斜撐；架體應采用剛性連墻件與建筑結構拉結，設置的位置、數(shù)量應符合設計和規(guī)范要求。6架體防護作業(yè)層應按規(guī)范要求設置防護欄桿；作業(yè)層外側應設置高度不小于180mm的擋腳板；作業(yè)層腳手板下應采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應采用安全平網(wǎng)封閉。立桿的接長位置應符合規(guī)范要求；剪刀撐的接長應符合規(guī)范要求。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應符規(guī)范要求；轉角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設置應符合規(guī)范要求。10其他驗收簽字驗收結論搭設負責人： 使用負責人： 項目安全負責人： 項目負責人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安施29碗扣式鋼管腳手架驗收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結果1架體搭拆相關技術資料專項施工方案應經(jīng)過審核審批；專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符；架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。～60176。m，且不應大于65N津建安施23易燃易爆危險品及消防器材、設備登記表施工單位： 工程名稱： 編號：序號物品名稱數(shù)量存放地點入庫時間出庫時間備注 填表人： 日期： 年 月 日津建安—施24 產(chǎn)品驗收表編號： 生產(chǎn)經(jīng)銷單位產(chǎn)品類別經(jīng)銷負責人產(chǎn)品型號證書及編號進場時間進貨數(shù)量實物狀況及使用部位：驗收結論：備注：驗收負責人： 年 月 日津建安施25 動火作業(yè)申請表施工單位： 工程名稱： 編號：作業(yè)班組作業(yè)人監(jiān)護人動火時間滅火器材數(shù)量作業(yè)部位及簡圖作業(yè)性質(zhì)防護措施 監(jiān)護人： 年 月 日審批意見項目負責人： 消防安全負責人： 年 月 日津建安—施26動火作業(yè)監(jiān)護任務書填表單位（蓋章）： 編號：工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間施工單位 （監(jiān)護人） 由你負責 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正，出現(xiàn)重大隱患應采取緊急措施并立即報告。津建安施15安全生產(chǎn)費用臺賬 工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）： 編號：序號費用名稱數(shù)量金額（元）日期備注合 計 津建安施16應急預案演練記錄表 編號：預案名稱演練地點組織部門總指揮演練時間參加部門及人員配合單位演練類別?實際演練 ?桌面演練 ?提問討論演練 ?其他演練設備及器材演練內(nèi)容及過程描述：演練過程中特殊情況處理：演練記錄圖片資料：記錄人： 負責人： 年 月 日津建安施17應急預案演練評價表 編號： 預案名稱演練地點組織部門總指揮演練時間評價地點評價日期參評人員演練效果評價人員到位情況物資設備到位情況協(xié)調(diào)組織情況實戰(zhàn)效果評價預案適宜性、充分性評價存在問題：改進措施：批準意見： 批準單位：（蓋章） 批準人： 年 月 日津建安—施18文明施工檢查記錄表 編號：工程名稱施工單位檢查人檢查時間序號項目檢查內(nèi)容檢查結果備注1場區(qū)劃分施工區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)分開設置，并保持安全距離施工區(qū)材料堆放、加工區(qū)劃分明確2圍擋及大門圍擋材料堅固、整潔、美觀，高度符合要求；出入口大門符合規(guī)定，設置警衛(wèi)室，有企業(yè)名稱或標識，按要求設置五圖一牌設置車輛清洗設施3材料堆放現(xiàn)場清潔，碼放整齊，分區(qū)標示；砂石、渣土、垃圾等進行苫蓋，砂石等流散材料砌隔擋墻4施工道和場地施工現(xiàn)場道路暢通，有循環(huán)道；場地平整無積水，設置排水設施；各類罩棚設施及庫房整齊劃一；各加工區(qū)未掛警標志各加工區(qū)警示標志齊全、清晰。5辦公區(qū)、生活區(qū)辦公區(qū)、生活區(qū)地面硬化或硬鋪裝；場外生活區(qū)封閉，物業(yè)化管理。委派人：年 月 日監(jiān)護人： 年 月 日注：動火作業(yè)填寫為《動火作業(yè)監(jiān)護任務書》津建安施27 扣件式鋼管腳手架驗收表 編號： 工程名稱施工單位架體用途架體全高驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結果1搭拆相關技術資料專項施工方案應經(jīng)審核審批，超過一定規(guī)模的有專家論證；專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符；架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。m。之間，應采用旋轉扣件與立桿固定，剪刀撐設置應符合規(guī)范要求；門架立桿的垂直偏差應符合規(guī)范要求；交叉支撐的設置應符合規(guī)范要求。2立桿基礎立桿基礎應按方案及設計要求進行平整、夯實；立桿基礎外側應采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設置應符合規(guī)范要求。10其他其他需要驗收的內(nèi)容驗收簽字驗收結論搭設負責人： 使用負責人： 項目安全負責人： 項目負責人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安施30承插型盤扣式鋼管腳手架驗收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結果1相關技術資料專項施工方案應經(jīng)過審核審批；專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符；架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。8構配件架體構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應符合規(guī)范要求；鋼管不應有嚴重的彎曲、變形、銹蝕。7構配件材質(zhì)架體構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應符合規(guī)范要求；桿件的彎曲、變形和銹蝕應在規(guī)范允許范圍內(nèi)。4腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應符合規(guī)范要求；腳手板鋪設應嚴密、牢固，探出橫向水平桿長度不應大于150mm。懸挑式物料鋼平臺的下部支撐系統(tǒng)或上部拉結點，應設置在建筑結構上；斜拉桿或鋼絲繩應按規(guī)范要求在平臺兩側各設置前后兩道。委派人：年 月 日監(jiān)控人： 年 月 日津建安施39 安全