【正文】 日此表為起重機(jī)械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業(yè)過(guò)程監(jiān)督；安裝單位、施工總承包單位分別填寫(xiě)。月安拆人員及特種作業(yè)人員證書(shū)總監(jiān)理工程師安裝高度進(jìn)出線(xiàn)配電箱、開(kāi)關(guān)箱進(jìn)、出線(xiàn)應(yīng)采用橡皮護(hù)套絕緣電纜，并按規(guī)定與箱內(nèi)專(zhuān)用接線(xiàn)點(diǎn)進(jìn)行壓接。配電箱、開(kāi)關(guān)箱應(yīng)安裝牢固，～、～。配電系統(tǒng)中重復(fù)接地不得少于三處。照明裝置及線(xiàn)路的安裝應(yīng)符合規(guī)范。采用三級(jí)配電二級(jí)保護(hù)，用電設(shè)備單獨(dú)設(shè)置開(kāi)關(guān)箱。電纜線(xiàn)穿越建筑物、道路和易受機(jī)械損傷的場(chǎng)所必須采取保護(hù)措施。3洞口防護(hù)在建工程的預(yù)留洞口、樓梯口、電梯井口等孔洞應(yīng)采取防護(hù)措施；防護(hù)措施、設(shè)施應(yīng)符合規(guī)范要求；防護(hù)設(shè)施宜定型化、工具式；電梯井內(nèi)每隔2層且不大于10m應(yīng)設(shè)置安全平網(wǎng)防護(hù)。 津建安施37模板支架驗(yàn)收記錄表編號(hào)：工程名稱(chēng)驗(yàn)收范圍：支架類(lèi)型支架高度 m驗(yàn)收項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)方案要求實(shí)際檢查情況符合性支架基礎(chǔ)支架穩(wěn)定采取的措施桿件連接（對(duì)接、搭接）立桿間距梁底縱距（m）橫距（m）底板縱距（m）橫距（m）水平拉桿掃地桿缺失情況封頂桿缺失情況中部缺失情況步 距（m）剪刀撐設(shè)置豎向縱向間距（m）橫向間距（m）水平向掃地桿處封頂桿處中向部位斜桿與立桿的扣接支托伸出鋼管長(zhǎng)度200mm與楞梁楔緊情況外連抱柱連墻、連梁施工荷載扣件（碗扣）擰緊檢查扣件（碗扣）設(shè)置部位規(guī)定抽檢率（%）應(yīng)合格（%）實(shí)檢數(shù)（個(gè)）合格數(shù)（個(gè)）合格率（%）符合性?huà)叩貤U與封頂桿部位100%100%其 余 部 位30%95%施工單位驗(yàn)收意見(jiàn)結(jié)論：搭設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位驗(yàn)收意見(jiàn)結(jié)論：監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師： 年 月 日津建安—施38 監(jiān)控任務(wù)書(shū)填表單位（蓋章）： 編號(hào)：工地名稱(chēng)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間施工單位 （監(jiān)控人） 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過(guò)程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報(bào)告。2平臺(tái)組裝懸挑式物料鋼平臺(tái)應(yīng)按專(zhuān)項(xiàng)施工方案和規(guī)范要求進(jìn)行組裝，各構(gòu)件連接（焊接）、作業(yè)面鋪板應(yīng)牢固可靠。；架體應(yīng)按規(guī)定設(shè)置橫向斜撐；架體應(yīng)采用剛性連墻件與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)，設(shè)置的位置、數(shù)量應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。6架體防護(hù)作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板；作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。立桿的接長(zhǎng)位置應(yīng)符合規(guī)范要求；剪刀撐的接長(zhǎng)應(yīng)符合規(guī)范要求。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺(tái)、防護(hù)欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。10其他驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安施29碗扣式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號(hào)：工程名稱(chēng)施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長(zhǎng)度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1架體搭拆相關(guān)技術(shù)資料專(zhuān)項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過(guò)審核審批；專(zhuān)項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求?！?0176。m，且不應(yīng)大于65N津建安施23易燃易爆危險(xiǎn)品及消防器材、設(shè)備登記表施工單位： 工程名稱(chēng)： 編號(hào)：序號(hào)物品名稱(chēng)數(shù)量存放地點(diǎn)入庫(kù)時(shí)間出庫(kù)時(shí)間備注 填表人： 日期： 年 月 日津建安—施24 產(chǎn)品驗(yàn)收表編號(hào)： 生產(chǎn)經(jīng)銷(xiāo)單位產(chǎn)品類(lèi)別經(jīng)銷(xiāo)負(fù)責(zé)人產(chǎn)品型號(hào)證書(shū)及編號(hào)進(jìn)場(chǎng)時(shí)間進(jìn)貨數(shù)量實(shí)物狀況及使用部位：驗(yàn)收結(jié)論：備注：驗(yàn)收負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安施25 動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)表施工單位： 工程名稱(chēng)： 編號(hào)：作業(yè)班組作業(yè)人監(jiān)護(hù)人動(dòng)火時(shí)間滅火器材數(shù)量作業(yè)部位及簡(jiǎn)圖作業(yè)性質(zhì)防護(hù)措施 監(jiān)護(hù)人： 年 月 日審批意見(jiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 消防安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安—施26動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)任務(wù)書(shū)填表單位（蓋章）： 編號(hào)：工地名稱(chēng)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間施工單位 （監(jiān)護(hù)人） 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過(guò)程的安全監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報(bào)告。津建安施15安全生產(chǎn)費(fèi)用臺(tái)賬 工程名稱(chēng): 施工單位（分包/租賃單位）： 編號(hào)：序號(hào)費(fèi)用名稱(chēng)數(shù)量金額（元）日期備注合 計(jì) 津建安施16應(yīng)急預(yù)案演練記錄表 編號(hào)：預(yù)案名稱(chēng)演練地點(diǎn)組織部門(mén)總指揮演練時(shí)間參加部門(mén)及人員配合單位演練類(lèi)別?實(shí)際演練 ?桌面演練 ?提問(wèn)討論演練 ?其他演練設(shè)備及器材演練內(nèi)容及過(guò)程描述：演練過(guò)程中特殊情況處理：演練記錄圖片資料：記錄人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安施17應(yīng)急預(yù)案演練評(píng)價(jià)表 編號(hào)： 預(yù)案名稱(chēng)演練地點(diǎn)組織部門(mén)總指揮演練時(shí)間評(píng)價(jià)地點(diǎn)評(píng)價(jià)日期參評(píng)人員演練效果評(píng)價(jià)人員到位情況物資設(shè)備到位情況協(xié)調(diào)組織情況實(shí)戰(zhàn)效果評(píng)價(jià)預(yù)案適宜性、充分性評(píng)價(jià)存在問(wèn)題：改進(jìn)措施：批準(zhǔn)意見(jiàn)： 批準(zhǔn)單位：（蓋章） 批準(zhǔn)人： 年 月 日津建安—施18文明施工檢查記錄表 編號(hào)：工程名稱(chēng)施工單位檢查人檢查時(shí)間序號(hào)項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1場(chǎng)區(qū)劃分施工區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)分開(kāi)設(shè)置，并保持安全距離施工區(qū)材料堆放、加工區(qū)劃分明確2圍擋及大門(mén)圍擋材料堅(jiān)固、整潔、美觀，高度符合要求；出入口大門(mén)符合規(guī)定，設(shè)置警衛(wèi)室，有企業(yè)名稱(chēng)或標(biāo)識(shí)，按要求設(shè)置五圖一牌設(shè)置車(chē)輛清洗設(shè)施3材料堆放現(xiàn)場(chǎng)清潔，碼放整齊，分區(qū)標(biāo)示；砂石、渣土、垃圾等進(jìn)行苫蓋，砂石等流散材料砌隔擋墻4施工道和場(chǎng)地施工現(xiàn)場(chǎng)道路暢通，有循環(huán)道；場(chǎng)地平整無(wú)積水，設(shè)置排水設(shè)施；各類(lèi)罩棚設(shè)施及庫(kù)房整齊劃一；各加工區(qū)未掛警標(biāo)志各加工區(qū)警示標(biāo)志齊全、清晰。5辦公區(qū)、生活區(qū)辦公區(qū)、生活區(qū)地面硬化或硬鋪裝；場(chǎng)外生活區(qū)封閉，物業(yè)化管理。委派人：年 月 日監(jiān)護(hù)人： 年 月 日注：動(dòng)火作業(yè)填寫(xiě)為《動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)任務(wù)書(shū)》津建安施27 扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號(hào)： 工程名稱(chēng)施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長(zhǎng)度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1搭拆相關(guān)技術(shù)資料專(zhuān)項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)審核審批，超過(guò)一定規(guī)模的有專(zhuān)家論證；專(zhuān)項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。m。之間，應(yīng)采用旋轉(zhuǎn)扣件與立桿固定，剪刀撐設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求；門(mén)架立桿的垂直偏差應(yīng)符合規(guī)范要求；交叉支撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。2立桿基礎(chǔ)立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計(jì)要求進(jìn)行平整、夯實(shí)；立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。10其他其他需要驗(yàn)收的內(nèi)容驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安施30承插型盤(pán)扣式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號(hào)：工程名稱(chēng)施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長(zhǎng)度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1相關(guān)技術(shù)資料專(zhuān)項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過(guò)審核審批；專(zhuān)項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。8構(gòu)配件架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號(hào)、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求；鋼管不應(yīng)有嚴(yán)重的彎曲、變形、銹蝕。7構(gòu)配件材質(zhì)架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號(hào)、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求；桿件的彎曲、變形和銹蝕應(yīng)在規(guī)范允許范圍內(nèi)。4腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求；腳手板鋪設(shè)應(yīng)嚴(yán)密、牢固，探出橫向水平桿長(zhǎng)度不應(yīng)大于150mm。懸挑式物料鋼平臺(tái)的下部支撐系統(tǒng)或上部拉結(jié)點(diǎn)，應(yīng)設(shè)置在建筑結(jié)構(gòu)上；斜拉桿或鋼絲繩應(yīng)按規(guī)范要求在平臺(tái)兩側(cè)各設(shè)置前后兩道。委派人：年 月 日監(jiān)控人： 年 月 日津建安施39 安全