【正文】 注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣，有無煙、酒嗜好，有無家族史。給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如腦脊液檢查、CT、DSA、MRI等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便、提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時給予止血藥物。給予低鹽、低脂、低膽固醇，豐富維生素及易消化飲食。二、腦出血護(hù)理常規(guī)【概念】腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，也稱自發(fā)性腦出血。腰椎穿刺后，去枕平臥46小時。必要時加約束帶。服抗血小板藥物者，觀察有無出血征象。經(jīng)橈動脈穿刺應(yīng)注意觀察術(shù)側(cè)手部皮溫及顏色；經(jīng)股動脈穿刺應(yīng)注意觀察術(shù)側(cè)肢體皮溫及顏色以及足背動脈搏動情況。配合醫(yī)師完善術(shù)前常規(guī)檢查，必要時遵醫(yī)囑給藥?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者根據(jù)病情合理安排活動和休息，以免加重病情。評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！窘】抵笇?dǎo)】注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動；避免劇烈活動；戒煙酒?！咀o(hù)理措施】注意休息，限制體力活動。保持心情舒暢，避免勞累，戒煙酒，控制體重，保持大便通暢。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒?！咀o(hù)理評估】詢問患者既往有無器質(zhì)性心臟病，有無類似發(fā)作病史。準(zhǔn)確記錄出入量，定期測量體重。評估患者對疾病認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者合理飲食，適度運(yùn)動，保持情緒穩(wěn)定，戒煙酒，不飲濃茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免長時間洗澡和沐浴等。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒。五、心肌梗死護(hù)理常規(guī)【概念】心肌梗死是心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡?；颊咝赝磿r給予吸氧。四、心絞痛護(hù)理常規(guī)【概念】心絞痛是指在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。遵醫(yī)囑給予降壓治療，觀察降壓藥的療效和副作用。評估患者的生命體征及血壓的波動范圍。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道12條。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。氣囊壓迫一般以34天為限，繼續(xù)出血者適當(dāng)延長。③在插管至65厘米時抽取胃液，以檢查是否在胃內(nèi)。合理使用止痛藥，發(fā)揮自身積極的應(yīng)對能力?！咀o(hù)理評估】評估患者疼痛性質(zhì)，有無其他臨床表現(xiàn)。了解病人的需求，給予支持，以提高病人對疼痛的耐受力為病人 提供舒適的環(huán)境，保證病人的休息。十四、胃癌護(hù)理常規(guī)【概念】 是最常見的惡性腫瘤之一。積極預(yù)防導(dǎo)致胰腺炎發(fā)病的可能。①建立良好的護(hù)患關(guān)系。關(guān)心并指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法，如松弛療法。【護(hù)理評估】評估腹痛的部位、性質(zhì)。②有循環(huán)衰竭、血壓下降者，可應(yīng)用升壓藥。血清膽堿酯酶活性降低。保持大便通暢。 特別注意 ①臨床上禁止用肥皂水給肝性腦病患者灌腸。減少腸道細(xì)菌量，使用非腸道吸收的抗生素。十、肝性腦病護(hù)理常規(guī)【概念】肝性腦病是指嚴(yán)重肝病引起的肝功能衰竭而導(dǎo)致代謝紊亂，中樞神經(jīng)和系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥。 安慰、陪伴病人，但避免在床邊討論病情。 九、上消化道出血護(hù)理常規(guī)【概念】上消化道出血，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二脂腸、胃空腸吻合術(shù)的空腸以及胰、膽病變的出血?！窘】到逃? 合理飲食，少食多餐，避免食用生、冷刺激性和易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的食物。 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，并與營養(yǎng)師協(xié)調(diào)，調(diào)整合理的飲食。 指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)，如有肝性腦病傾向，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入。預(yù)防其他感染引起的疼痛。 指導(dǎo)家屬理解并關(guān)心病人，做好心理護(hù)理。 休息和合理營養(yǎng)，戒煙、酒及辛辣食物。 定期復(fù)查肝功，肝脾B超。（6）使用利尿劑時，須注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。充足的睡眠可以增加糖原和蛋白質(zhì)的合成，代償期可作輕體力活動，失代償期應(yīng)臥床休息。五、肝硬化護(hù)理常規(guī)【概念】肝硬化是一種常見的慢性肝病，系由一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟而導(dǎo)致的彌漫性肝臟損害。當(dāng)潰瘍深達(dá)漿膜層，與鄰近組織粘連時為慢性穿孔。⑤觀察、預(yù)防和處理并發(fā)癥：消化性潰瘍的并發(fā)癥有消化道出血、潰瘍穿孔、幽門梗阻、癌變?！咀o(hù)理措施】 緩解軀體不適：觀察其腹痛的部位、性質(zhì)、與服藥的關(guān)系，嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)、量，做出相應(yīng)處理并及時通知醫(yī)師。（4）保持情緒穩(wěn)定。（2）避免飯后劇烈運(yùn)動，避免睡前2小時進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床，睡眠時將床頭抬高1520cm，以改善平臥位食管的排空功能?！窘】到逃?指導(dǎo)病人加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和規(guī)律進(jìn)食，去除病因。糾正不良的飲食行為。告知患者及家屬出現(xiàn)高熱、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)時應(yīng)警惕大咯血和窒息的發(fā)生，及時就醫(yī)。【護(hù)理措施】病室安靜、清潔、舒適、空氣流通。正確記錄和計(jì)算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心衰?！咀o(hù)理評估】評估病人的呼吸形態(tài)、頻率，有無紫紺，精神狀態(tài)，神志和尿量。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～3L/min，給氧過程中監(jiān)測動脈血?dú)狻！窘】抵笇?dǎo)】適當(dāng)進(jìn)行隔離，以防交叉感染，所用物品需進(jìn)行消毒。評估患者咳嗽咯血情況，咯血量的大小。給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，觀察意識、口唇、指趾端皮膚顏色、發(fā)紺狀態(tài)、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等變化，準(zhǔn)確記錄出入量?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者避免長期臥床，避免蹺二郎腿或穿束膝長筒襪?！咀o(hù)理措施】保持病房安靜，避免過多探視人員。煩躁不安患者加床檔，防止墜床?！咀o(hù)理措施】 臥床休息，一般取半臥位或坐位。指導(dǎo)患者有效的咳嗽咳痰方法，保持呼吸道通暢?！咀o(hù)理評估】評估患者胸液引流量，性質(zhì)及顏色。對痰液粘稠的病人鼓勵多飲水。指導(dǎo)患者飯前體位引流，每日3次，每次15至20分鐘對大咯血患者，應(yīng)在床旁陪伴安慰病人，消除恐懼心理，密切觀察病情，對胸悶、發(fā)紺、煩躁、神色緊張 、面色蒼白、出冷汗等窒息先兆者，囑病人不要屏氣，指導(dǎo)病人將痰輕輕咳出，保證氣道通暢，同時報(bào)告醫(yī)生配合搶救。氣胸痊愈后1月內(nèi)避免劇烈活動，避免抬重物?！咀o(hù)理措施】絕對臥床休息，避免一切增加胸腹腔壓力的活動，如屏氣、劇烈咳嗽等，必要時予以鎮(zhèn)咳藥以免加重氣胸。（1）做好基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，保證患者舒適；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時擦干汗液，勤換被服衣褲。四、發(fā)熱護(hù)理常規(guī)【概念】指機(jī)體在致熱源的作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。嚴(yán)格持續(xù)低流量吸氧?！窘】抵笇?dǎo)】日常生活中注意鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累及受涼。精神癥狀，有無神志模糊，煩躁不安等?！窘】抵笇?dǎo)】促進(jìn)有效排痰。體位：根據(jù)病情適當(dāng)休息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對臥床休息。飲食：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的普通飲食，高熱與昏迷病人給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?！咀o(hù)理評估】體溫變化。對癥處理：呼吸困難紫紺明顯時給予吸氧；胸痛或劇咳者，可取患側(cè)臥位或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥；高熱者給予物理降溫，監(jiān)測體溫變化?！咀o(hù)理措施】 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜。加強(qiáng)鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累及受涼。高熱時絕對臥床休息，出現(xiàn)譫妄患者加床檔，防止墜床。五、自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)【概念】指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大泡、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸。肺壓縮〈20%無明顯癥狀時只需臥床休息，氣體可在23周內(nèi)自行吸收。給予高熱量、高蛋白及高維生素的食物，鼓勵病人多飲水，每日1500ml以上；飯前、飯后漱口，去除口臭，減少呼吸道感染。評估病人的焦慮狀況?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者合理運(yùn)動，避免勞累。對癥處理：胸悶氣急時給予吸氧并注意監(jiān)測動脈血?dú)夥治?；胸痛劇烈時給予止痛劑。九、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【概念】指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。密切觀察生命體征及病情變化，備好吸痰器和搶救物品。十、肺栓塞護(hù)理常規(guī)【概念】指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥。監(jiān)測血壓變化，防止血壓過高導(dǎo)致出血?！咀o(hù)理措施】給予中凹臥位，以保證重要臟器的血供。給予用藥指導(dǎo)。了解病人服藥情況，詢問病人用藥后的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)師聯(lián)系。評估患者的心理狀況。【健康指導(dǎo)】合理安排休息，適當(dāng)活動，提高生命質(zhì)量。因高糖食物易造成痰液粘稠，故宜少食。十五、肺膿腫護(hù)理常規(guī)【概念】指多種病原菌引起的肺組織壞死性病變，形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔。觀察有無呼吸困難、紫紺等，應(yīng)及時做好詳細(xì)記錄，必要時報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。 精神感情狀況。（4）促進(jìn)胃排空：可用甲胃復(fù)安，嗎叮啉，應(yīng)飯前服用，不宜與阿托品等解痛劑合用。【護(hù)理措施】 病情觀察：觀察病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。（2）疼痛時深呼吸，以腹式呼吸為主。 用藥指導(dǎo)：根據(jù)病因、具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。②忌刺激性食物，溫度適宜，過冷過熱的食物也會刺激胃粘膜。②處理：一般內(nèi)科保守治療有效，必要時作急診胃鏡下止血，如出血量多，內(nèi)科治療不能控制病情者，采取手術(shù)治療。經(jīng)胃腸減輕，糾正水和電解質(zhì)紊亂，抗?jié)冎委煙o緩解應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備。 評估患者飲食種類、結(jié)構(gòu)。（3）準(zhǔn)確記錄出入量，定期測腹圍、體重，以觀察腹水增長情況。避免誘發(fā)胃食管靜脈破裂的因素，如粗糙食物，用力排便，劇烈咳嗽等。 患者精神心理狀況。 活動與休息指導(dǎo)?！咀o(hù)理措施】（一）疼痛的護(hù)理轉(zhuǎn)移注意力，避免病人專注于疼痛。（四）參與診斷治療，密切觀察病情發(fā)展，注意有無潛在意識障礙、上消化道出血、繼發(fā)感染。 患者一般狀況、出入量，水、電解質(zhì)是否平衡。（三）心理輔導(dǎo) 向病人解釋情緒波動是本病起因或加重的誘因。不可隨意更改藥物或加減藥量，特別是激素類藥物。【護(hù)理措施】 解除恐懼的心理，做好緊急處理，絕對臥床休息，保持安靜，保證呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，以防誤吸，活動期間應(yīng)禁食。 飲食:出血活動期禁食；出血停止后，根據(jù)出血的原因確定飲食種類。注意病人安全，防止發(fā)生意外。開始數(shù)日暫停蛋白質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)，神志清醒后可逐漸恢復(fù)，宜從小量開始使用。 ⑥乳果糖：宜從小劑量開始使用?！咀o(hù)理評估】患者引起中毒的原因。③眼部污染可用生理鹽水或２％碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）％高錳酸鉀溶液（對硫磷、內(nèi)吸磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗出的液體清晰無農(nóng)藥氣味為止。③即使患者中毒癥狀已消失，仍需觀察至少35天，重度中毒者更應(yīng)嚴(yán)密觀察至少一周以上，以防病情反復(fù)加重而突然死亡。囑患者禁食，并給予胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予止痛藥，禁用嗎啡（嗎啡可以引起奧狄氏括約肌痙攣，加重疼痛）。③準(zhǔn)確記錄出入量。禁食時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，癥狀消失后可給予少油易消化飲食。④協(xié)助藥物治療，準(zhǔn)確、及時地遵醫(yī)囑給藥，觀察藥效。評估患者精神心理狀況。定期復(fù)查。吞咽困難者，按醫(yī)囑給予靜脈輸注高營養(yǎng)藥物。③做好心理疏導(dǎo)，避免精神緊張。②遵醫(yī)囑沖洗胃腔，以清除積血，減少氨的吸收，避免誘發(fā)肝性腦病。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒。二、CCU護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。保證急救器械及急救藥品處于完好齊全的狀態(tài)，隨時做好搶救準(zhǔn)備。飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查?！咀o(hù)理措施】根據(jù)患者病情合理安排休息和活動，保證足夠的睡眠?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者避免誘發(fā)心絞痛的因素，合理飲食，適度運(yùn)動，保持情緒穩(wěn)定，戒煙酒，不飲濃茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免長時間洗澡和沐浴等。評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)。溶栓治療時應(yīng)觀察有無出血傾向?！咀o(hù)理評估】評估誘發(fā)因素。給予吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化，如有異常及時報(bào)告醫(yī)師及時處理。囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查?！咀o(hù)理措施】根據(jù)心律失常的程度和特點(diǎn)合理安排休息和活動。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，觀察藥物的療效和副作用。評估患者有無心衰、心律失常。遵醫(yī)囑給藥，注意藥物的作用與不良反應(yīng)。評估患者有無心臟受累的癥狀，如胸悶，心悸，呼吸困難，心前區(qū)隱痛等。及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。了解術(shù)前常規(guī)檢查是否完成，了解臟器功能。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后監(jiān)測生命體征?！窘】抵笇?dǎo)】告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，評估患者頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀及其特點(diǎn)，有無腦疝形成。留置導(dǎo)尿管者，每4小時放尿一次。飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、低脂肪、粗纖維飲食。了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。了解患者起病前有無情緒激動、飲酒、突然用力等誘因。以免發(fā)生再出血。定時翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。四、腦梗死護(hù)理常規(guī)【概念】腦梗死又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化?！咀o(hù)理措施】急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。溶栓抗凝治療時，注意有無出血傾向，如觀察有無皮膚、黏膜出血點(diǎn)；口服阿司匹林應(yīng)注意有無黑便；使用改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴。了解實(shí)驗(yàn)