【正文】 　　 （2）損傷性休克的治療：損傷性休克雖然存在受傷組織所引起的病理變化，病情較失血性休克復(fù)雜，但其主要矛盾仍然是失血，因此治療方法與失血性休克基本相同，包括補(bǔ)充血容量、糾正酸堿平衡紊亂和手術(shù)、對(duì)癥治療等。若血壓恢復(fù)正常并能維持，表明失血量較小且已停止出血。　　 （七）皮質(zhì)激素：感染性或嚴(yán)重休克減輕細(xì)胞損傷，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放?！　∷?、治療原則　　 ①盡早去除引起休克的原因；　　 ②盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；　　 ③糾正微循環(huán)障礙；　　 ④增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝?！　?心臟指數(shù)（CI）正常值：177。　　 CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加?！　?2004年考題：　　 成年病人因失血致意識(shí)模糊、血壓測(cè)不到，估計(jì)失血量（?。　?A.＞800ml　　 B.＞1000ml　　 C.＞1200ml　　 D.＞1400ml　　 E.＞1600ml　　 答案：E　　 由于病理生理變化的特點(diǎn)，感染性休克可按其血流動(dòng)力學(xué)的變化和分成高排低阻型（高動(dòng)力型）周圍血管舒張，心輸出量增加和低排高阻型（低動(dòng)力型）　　 （一）低排高阻型 多見，血管收縮反應(yīng)為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至發(fā)紺，尿少或無尿——冷休克　　 （二）高排低阻型 血管擴(kuò)張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減——暖休克　　 感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 　　冷休克（高阻力型） 　　暖休克（低阻力型） 　　神志 　　躁動(dòng)、淡漠或嗜睡 　　清醒 　　皮膚色澤 　　蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺 　　淡紅或潮紅 　　毛細(xì)血管充盈時(shí)間 　　濕疹或冷汗 　　溫暖、干燥 　　脈搏 　　延長(zhǎng) 　　1~2秒 　　脈壓（kPa） 　?。?（30mmHg） 　?。?（30mmHg） 　　尿量（/h） 　　＜25ml 　?。?0ml 　　三、診斷與監(jiān)測(cè)　　 （一）休克的診斷　　 凡遇病人大量失血，重度感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性?！　?（二）休克抑制期休克期　　 、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。　　 ?、傩模河捎谌毖?、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子產(chǎn)生及冠狀動(dòng)脈　　 血流量下降等引起心肌收縮力減弱，進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭；②肺：休克早期因肺內(nèi)動(dòng)靜脈　　 短路開放，肺動(dòng)脈分支血流未經(jīng)氧合即回流左心，休克中期肺毛細(xì)血管淤血引起肺間質(zhì)水腫、肺不張、透明膜形成，造成肺泡通氣與肺毛細(xì)血管灌流失衡，晚期則發(fā)生DIC，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，稱急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；③腎：休克時(shí)的低血壓和體內(nèi)兒茶酚胺增加，使腎血流量顯著減少，腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少，腎皮質(zhì)持續(xù)缺血，腎小管壞死，發(fā)生急性腎衰。通常其壁的平滑肌，處于收縮狀態(tài)。真毛細(xì)血管相互交錯(cuò)、吻合呈網(wǎng)狀，穿插手細(xì)胞之間，便于與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換。平滑肌受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，平時(shí)平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力。嚴(yán)格的血液篩檢　　 我國(guó)近年來每年感染者檢出數(shù)以20%～30%的速度增加，估計(jì)實(shí)際感染者已超過60萬(wàn)，并已發(fā)生經(jīng)輸血感染HIV的案例　　 胃癌根治術(shù)后當(dāng)天輸血2000ml，病人出現(xiàn)頭部脹痛，呼吸困難，咳大量血性泡沫痰。應(yīng)加強(qiáng)血庫(kù)管理，發(fā)血和輸注前注意檢查血制品有無顯示細(xì)菌污染的變化　　 ，48歲，行胃大部分切除術(shù)，輸血150ml后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，肌內(nèi)注射異丙嗪25mg，繼續(xù)輸血，半小時(shí)后，℃，血壓70／60mmHg，脈搏160次／分，發(fā)紺，意識(shí)不清，煩躁不安，可能原因　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案；D　　 （五）循環(huán)超負(fù)荷　　 ，血容量迅增導(dǎo)致心肺功能障礙　　 ：呼吸困難、胸悶、頭痛、咳嗽、泡沫血痰等，cvp明顯升高，肺濕啰音，下肢水腫。需要時(shí)使用抗組胺藥、腎上腺素，發(fā)生血管神經(jīng)性水腫時(shí)應(yīng)使用氫化可的松，必要時(shí)插管、氣管切開以保持呼吸通暢。該患者最有可能是下列哪一種輸血不良反應(yīng)（并發(fā)癥）　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)輸血后畏寒、發(fā)熱，血壓下降初步考慮為溶血反應(yīng)，尿液呈醬油樣，考慮血紅蛋白尿，可進(jìn)一步診斷。前者主要表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血，后者多表現(xiàn)為血管外溶血　　 ：　　 ①即發(fā)性：輸入幾十毫升血后即出現(xiàn)手術(shù)區(qū)滲血、低血壓、發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、嘔吐、貧血、呼吸困難、心動(dòng)過速， Hb尿，尿膽原陽(yáng)性（特異性表現(xiàn)），嚴(yán)重者最后發(fā)生急性腎衰竭，DIC，搶救不及可致死亡　　 ②延遲性：輸血后Hb不升反降，多無癥狀或輕微，一般無Hb尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、黃疸、胸背痛，呼吸困難和Hb尿等，腎衰，DIC少見　　 　　 免疫性反應(yīng)：由免疫機(jī)制而發(fā)生的反應(yīng)　　 免疫球蛋白替代治療實(shí)際上是把免疫球蛋白制劑中所含的大量抗體輸給受者，使之從低或無免疫狀態(tài)很快變?yōu)闀簳r(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)　　 抗凝血酶Ⅲ缺乏　　 大量輸血所致稀釋性血小板減少伴嚴(yán)重出血　　 有明確的細(xì)菌感染且感染相當(dāng)嚴(yán)重　　 自身免疫性溶血性貧血和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥　　 需長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患者，如再障、重型地中海貧血　　 綜合利用，節(jié)約血資源　　 【真題】，錯(cuò)誤的是　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 （二）成分輸血—主要制品的臨床應(yīng)用　　 （添加劑紅細(xì)胞）：用多聯(lián)袋（幾個(gè)袋子連在一起）制備，先把全血離心，然后盡量移除上層血漿，再把添加劑加入紅細(xì)胞內(nèi)即制成。輸全血不能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，單個(gè)供者的全血中所含抗體種類少，含量低　　 自身輸血: 最能減少輸血的并發(fā)癥且無傳染疾病危險(xiǎn)，方法如下　　 獲得性凝血異?！渌A(chǔ)疾病的并發(fā)癥，如肝功能衰竭引起的出血　　 Hb減低不是輸血的最好指標(biāo)，以癥狀為主　　 無明顯癥狀暫不輸血　　 男，52歲，因患十二指腸球部潰瘍合并幽門不全梗阻入院施行胃大部切除術(shù)。術(shù)中出血約600 ml。全血在保存過程中，發(fā)生了“保存損害”，喪失了一些有用成分，它們是（?。　?、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子　　 、白細(xì)胞、血小板　　 、血小板、穩(wěn)定的凝血因子　　 、血小板、纖維蛋白原　　 、淋巴細(xì)胞、凝血因子Ⅶ　　 答案：A　　 【真題】　　  　　  　　  　　 　　 　　 答案：A　　 ，一般超過幾周不宜再用　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 輸血的適應(yīng)癥　　 急性失血治療原則　　 多見于外傷、手術(shù)，但未必輸血（容量、缺氧）　　 　　二、平衡失調(diào)的糾正方法　　 首先要治療原發(fā)病，以控制體液繼續(xù)喪失?！　?　　 （2）堿性物質(zhì)攝入過多：長(zhǎng)期服用堿性藥物，如潰瘍病的治療，現(xiàn)已少見?！　?　　 主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。AG=[ Na+]—（[Cl]+[HCO3]）　　 　　 （1）AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3減少?！　?2）陽(yáng)離子交換樹脂的應(yīng)用：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后為QRS波增寬、PR間期延長(zhǎng)?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 試題點(diǎn)評(píng)：可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來初步判定補(bǔ)鉀量?！　?血清鉀常低于正常，但缺水時(shí)因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥?！　?　　 （1）長(zhǎng)期進(jìn)食不足；　　 （2）應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿；　　 （3）補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體；　　 （4）靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；　　 （5）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。第二節(jié) 鉀的異?！　∫弧⒌外浹Y　　 ，稱為低鉀血癥（～）?！　?（2）慢性水中毒：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩蓋。正常值135－150　　三、高滲性缺水　　 又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。血清鈉118 mmol／L，脈搏120次／分，血壓70／50mmHg。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。如血容量繼續(xù)下降，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克?！　?在失鈉多于缺水時(shí)，細(xì)胞外液的滲透壓降低?！　?目前常用的平衡鹽溶液：復(fù)方氯化鈉和乳酸鈉溶液（%乳酸鈉之比為2：1）以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液（%碳酸氫鈉之比為2：1）兩種?！　?當(dāng)喪失體液達(dá)體重的5%（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液20%）時(shí)，出現(xiàn)血容量不足癥狀（脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降）；　　 當(dāng)喪失體液達(dá)體重的6%～7%（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液24～28%）時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，常伴發(fā)代謝性酸中毒?！　?；體溫升高1度，多失水100ml；汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導(dǎo)致高滲性脫水　　 ；過度通氣，失水更多；　　 以上兩項(xiàng)合稱非顯性失水　　 ，8000ml水進(jìn)入消化道，98%重吸收，2%排出；　　 ～1500ml；　　 腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，是維持機(jī)體體液平衡的主要器官,正常人每日代謝產(chǎn)生的大約600mmol的溶質(zhì)（主要是蛋白代謝末產(chǎn)物和電解質(zhì)）需要經(jīng)尿排出，腎功能良好時(shí)，尿液可濃縮到1200mmol/L，故完全排出廢物至少需要500ml尿；為了不使腎臟長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的狀態(tài)，每日尿量應(yīng)維持在1000～1500ml。　　 由上可見，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要攝入1500ml水，但為了減輕腎臟負(fù)擔(dān)，生理情況下每日需水量為2000～2500ml。　　 當(dāng)體液的喪失主要是胃液時(shí)，因有氯的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象?！　?補(bǔ)充平衡鹽溶液副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時(shí)，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。機(jī)體對(duì)這個(gè)變化的反應(yīng)是抗利尿激素分泌的減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。 血清鈉在120～130mmol/L。應(yīng)診斷為　　  　　  　　  　　  　　 　　 答案：C　　 試題點(diǎn)評(píng)：根據(jù)血清鈉水平可診斷重度缺鈉　　 　　 （1）依據(jù)病史及表現(xiàn)；　　 （2）尿Na+和Cl明顯減少；　　 （3）血清鈉低于135mmol/L；　　 （4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；　　 （5）?！　?：　　 （1）攝入水不足：食管癌吞咽困難，瀕危病人不能進(jìn)食而又補(bǔ)充不足　　 （2）水分喪失過多：高熱、大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷　　 　　 （1）輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀。高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 病　因 進(jìn)水量不足，排出量過多，如長(zhǎng)期禁食、出大汗、氣管切開等 慢性十二指腸瘺、體液急性丟失后只輸入糖水，未輸鹽水 體液急性丟失如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等 病理生理 失水大于缺鈉，細(xì)胞外液低滲，早期ADH分泌減少，尿量多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少 失水小于缺鈉，細(xì)胞外液高滲。病人體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)，張力增高。　　 人體每日從食物中攝入鉀約50～100mmol。鉀從腎外途徑丟失。另外，合并酸中毒時(shí)，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，可掩蓋缺鉀情況。如患者有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，尿量達(dá)40ml/L后，再給以經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/L，每日補(bǔ)鉀量不宜超過100～200mmol/L；能口服者，應(yīng)口服鉀鹽?！　?例題：結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)后5天， mmol／L， mmol/L，近24小時(shí)尿量520 ml，應(yīng)診斷為　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 試題點(diǎn)評(píng)： mmol/L診斷為高鉀血癥。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。①丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等；②腎小管吸收HCO3障礙；③應(yīng)用大量含Cl藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。　　 因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒（HCO316～18mmol/L），?？勺孕屑m正，不必補(bǔ)充堿劑?！　?（3）缺鉀：低鉀時(shí)，3個(gè)K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+進(jìn)入細(xì)胞，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒，而遠(yuǎn)曲小管向尿中排出H+，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。若患者有明顯血容量不足時(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量；然后要明確水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的性質(zhì)及程度，采用估計(jì)或計(jì)算的方法確定補(bǔ)液量。 輸血第一節(jié)輸血未必輸全血　　 晶、膠擴(kuò)容　　 膠體液是指人造膠體（右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制劑）和白蛋白。心率92次／分，呼吸21次／分，血壓98／60 mmHg（／ kPa）；血紅蛋白105g／L。術(shù)中出血約600ml，心率92次／分，呼吸21次／分，／（98／60mmHg），血紅蛋白105g/L。血容量一般正常，有輸血指征則輸紅細(xì)胞　　 因?yàn)槿械难獫{有擴(kuò)容作用→循環(huán)超負(fù)荷　　 慢性貧血患者的輸血指征　　 大量輸血也會(huì)伴發(fā)凝血功能障礙　　 獲得性凝血異常和稀釋性凝血功能障礙適合應(yīng)用新鮮冰凍血漿（FFP）治療。預(yù)存自身輸血　　 它不僅能使紅細(xì)胞很好地保存，而且紅細(xì)胞被添加劑稀釋，輸注更流暢。劑量及用法：同懸紅　　 【真題】 kg的女患者，因外傷引起急性出血約2000ml，經(jīng)手術(shù)止血并在應(yīng)用晶體液和人造膠體液補(bǔ)足血容量（血壓已穩(wěn)定）的基礎(chǔ)上。劑量及用法：制備過程中損失了部分紅細(xì)胞，用量要比懸紅大一些　　 【真題】，55歲，因子宮癌入院準(zhǔn)備進(jìn)行全子宮切除。強(qiáng)有力的抗生素治療48～72小時(shí)無效　　 預(yù)防性輸注：僅用于血小板數(shù)較低并有潛在出血危險(xiǎn)的患者，不可濫用　　 （2）濃縮血小板的劑量及用法：　　 血栓性血小板減少性紫癜　　 適應(yīng)癥：應(yīng)用范圍日益廣泛　　 非免疫性反應(yīng)：非免疫性輸血反應(yīng)　　 最常