理賠案例分享ppt課件-免費(fèi)閱讀
【正文】 ? 是否調(diào)查不以金額來決定，而是根據(jù)案情。 湊集不同職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、不同健康狀況的人員進(jìn)行團(tuán)體投保， 給保險(xiǎn)公司帶來高于一般水平的風(fēng)險(xiǎn)， 道德風(fēng)險(xiǎn)及逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高， 一旦發(fā)現(xiàn)，拒付無疑，也將對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)厲懲處。機(jī)構(gòu)初審人員在查找其中一名被保人既往賠付時(shí)，發(fā)現(xiàn)該被保人曾于 2022年 4月在我司投保同樣險(xiǎn)種，但所屬單位為安能國際貨運(yùn)代理公司廣東分公司。 ? 理賠情況： 非續(xù)保客戶，本保單生效前所患疾病，拒付處理。 （九）等待期出險(xiǎn) ? 案例一：首次投保，等待期內(nèi)出險(xiǎn) ? 首次投保有 30天的等待期，一般爭議不大。 沒有調(diào)查出確診時(shí)間，但為投保前重要癥狀 。 ? 理賠情況 ：經(jīng)審核材料認(rèn)為， 11月 10日門診病史診斷“左肩背部外傷”， 11月 23日門診發(fā)票標(biāo)明“就診日期 2022年 11月 10日”，故與機(jī)構(gòu)電話溝通，該票據(jù)可以賠付，但 11月 29日門診發(fā)票無相應(yīng)門診病歷，無法判斷責(zé)任歸屬，不予賠付；關(guān)于住院費(fèi)用，出院診斷為自發(fā)性氣胸 ,并行肺大泡切除術(shù) +胸膜固定術(shù) ,與意外并無直接因果關(guān)系 ,屬于疾病治療，因非續(xù)保，故等待期內(nèi)的住院治療不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，依據(jù)合同約定不予給付保險(xiǎn)金。一旦檢查出來是腰椎間盤突出，則后面的費(fèi)用按疾病處理。由此可見，被保險(xiǎn)人在發(fā)生車禍時(shí)所駕駛的摩托車為無號(hào)牌的機(jī)動(dòng)交通工具，所提供的摩托車行駛證年檢為發(fā)生事故后補(bǔ)充年檢的。 ? 出險(xiǎn)情況： 被保人于 眼挫傷 ,角膜裂傷 ,外傷性白內(nèi)障在中山大學(xué)中山眼科中心治療。 （六）無有效駕駛證行駛證駕駛 ?案例二：無有效行駛證駕駛 ? MC02022022156143 ? 投保情況： 被保險(xiǎn)人譚 ** 223險(xiǎn)。 （五）倒簽單 ? 案例二：出險(xiǎn)后才投保，明顯地逆選擇 ? MC02022022999506 ? 投保情況 ：被保險(xiǎn)人尹 **，男性， 4歲， 2022年 1月 8日投保金太陽卡A款一份； ? 調(diào)查情況 ：因摔傷右肘部住院治療申請(qǐng) 240/241險(xiǎn)索賠； ? 調(diào)查情況 ： 2022年 1月 15日 2022年 1月 23日，尹 **在佛山市中醫(yī)院因高處跌落致傷左肘部腫痛，活動(dòng)受限 2周住院治療。在佛山順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院的治療方面：面見客戶了解受傷情況，與病歷記載相符。 ? 理賠情況： 按實(shí)收保費(fèi)與應(yīng)收保費(fèi)的比例（ 220/500）賠付。 ? MC02022022615130 ? 投保情況： 被保人覃 **，投保新經(jīng)濟(jì)型三代 A款，20220527生效。非四類以上職業(yè)人員但從事以上工種活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外也不屬條款責(zé)任范圍 （三）限制投保職業(yè) ? 案例二：世紀(jì)平安卡，職業(yè)屬于可保職業(yè)，但出險(xiǎn)時(shí)所從事的工種活動(dòng)屬于限制職業(yè)性質(zhì) ? MC02022022022404 ? 投保情況： 被保人林 *裕于 2022年 7月 29日在我司投保平安世紀(jì)卡 ? 出險(xiǎn)情況： 被保人于 2022年 10月 21日在右手拇指不慎被壓傷而到醫(yī)院治療 。因此為投保前疾病，拒付保險(xiǎn)金。不符合投保條件的單堅(jiān)決不做，否則后續(xù)拒付可能對(duì)您帶來更大的影響和麻煩！ 請(qǐng)跟我一起思考 ?投保條件一般要求什么條件？ ?不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ ?什么是投保前疾?。? ?被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ ?什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ ?什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ ?您說知道哪些疾病是先天性疾病？ ?接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ （二）投保前疾病 ? 案例一：投保前已確診并治療 ? MC02022022174160 ? 投保情況 ：謝炳 * ， 142 ? 出險(xiǎn)情況 ：被保險(xiǎn)人于 治療。 理賠情況： 因連帶被保人的出生日期 30天，不符合協(xié)議約定的投保條件，拒付保險(xiǎn)金 2萬元。 請(qǐng)跟我一起思考 ?投保條件一般要求什么條件？ ?不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ ?什么是投保前疾病？ ?被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ ?什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ ?什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ ?您說知道哪些疾病是先天性疾病？ ?接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ （一）不符合投保條件 ? 案例一：不符合福壽安康投保條件 ? 東莞中心支公司福壽安康 13萬拒付案 （ MC02022022092438） 被保險(xiǎn)人張 **， 1 645，受益人以被保險(xiǎn)人意外身故申請(qǐng) 140/645，經(jīng)調(diào)查，醫(yī)院出具診斷證明沒有依據(jù)，被保險(xiǎn)人實(shí)際上并未在該醫(yī)院治療，被保險(xiǎn)人死亡原因不明，后排查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人投保前多次因風(fēng)濕性心臟病、心功能不全（心功能 III級(jí)、心功能 IV級(jí)）住院治療，經(jīng)審核，根據(jù)福壽安康團(tuán)體福利保障計(jì)劃投保說明及申請(qǐng)書，凡曾患有心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?Ⅱ級(jí)以上）者不能作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)，故本案以不符合投保條件拒付處理。老實(shí)說，今天的案例都是拒付的案例。通過一個(gè)多月前的第一講關(guān)于如何幫助您的客戶獲得快捷順暢的理賠服務(wù)課程后，從這段時(shí)間反饋來看，還是起到了預(yù)期的效果。 理賠情況： 故認(rèn)定被保險(xiǎn)人不符合“身體健康，能正常參加學(xué)習(xí)”的投保條件，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，依據(jù)合同約定不予給付保險(xiǎn)金。 調(diào)查情況： 經(jīng)過調(diào)查了解，被保人已經(jīng) 2年沒有讀書（推定在投保時(shí)非學(xué)校全日制在冊(cè)學(xué)生）， 理賠情況： 故不符合投保前條件，故作拒付處理。 ? 出險(xiǎn)情況： ，病歷記載左側(cè)腹股溝腫物反復(fù)突出半年，屬于投保前典型癥狀。 請(qǐng)跟我一起思考 ?投保條件一般要求什么條件？ ?不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ ?什么是投保前疾??？ ?被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ ?什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ ?什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ ?您說知道哪些疾病是先天性疾??？ ?接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ ?什么是意外
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1