【正文】 二 . 科主任接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控科（下簡(jiǎn)稱：質(zhì)監(jiān)科）報(bào)告事實(shí)真相，在門診發(fā)生的事情，由門診辦公室報(bào)告。 第二十九條 院內(nèi)感染報(bào)告制度 一 . 病人醫(yī)院感染調(diào)查表由住院醫(yī)生填寫。 6. 與手術(shù)醫(yī)師溝通，商討病情和手術(shù)中可能存在的問(wèn)題。定期反饋 ADR信息，使醫(yī)生、護(hù)士、藥師們及時(shí)了解 ADR 動(dòng)態(tài)，以指導(dǎo)臨床合理安全用藥。 三 . ADR 監(jiān)測(cè)委員會(huì)組成及職責(zé) 1. 監(jiān)測(cè)委員會(huì)一 般由負(fù)責(zé)本院醫(yī)療工作的分管院長(zhǎng)，藥劑科主任、內(nèi)外科主任及護(hù)理部主任組成。 2. 醫(yī)療單位供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方，每次處方劑量不得超過(guò)二日極量。 2. 建立精神藥品收支帳目，按月盤點(diǎn)，做到帳物相符，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告科主任，及時(shí)進(jìn)行處理。 9. 麻醉處方必須認(rèn)真書寫，寫清患者姓名、年齡、性別、家庭地址、疾病全稱、藥品的劑量和總量、處方年月日、醫(yī)生簽字并蓋章。 4. 麻醉藥品的消耗要做到日清月結(jié)，各班組長(zhǎng)及負(fù)責(zé)人隨時(shí)檢查，必須帳物卡相符，并建立麻醉藥品逐日消耗登記。 四 . 凡進(jìn)入 ICU 病房的病人都按 I 級(jí)護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。 九 . 聘用和外請(qǐng)社會(huì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)應(yīng)報(bào)區(qū)級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門。 二 . 社會(huì)醫(yī)務(wù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的待聘人 員或個(gè)體行醫(yī)者。 三 . 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科的病員時(shí)，應(yīng)寫好病歷，并進(jìn)行必要的處理后，才能請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科，不準(zhǔn)私自涂改科別，或讓病員去預(yù)檢處改科別，隨意推諉。 第二十二條 新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度 為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用 的管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特制定新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度： 一 . 審批內(nèi)容根據(jù)滬衛(wèi)醫(yī)政 [2020]259 號(hào)文件的規(guī)定范圍執(zhí)行。 四 . 告知內(nèi)容： 1. 住院治療的必要性，病人住院期間配合完成教學(xué)任務(wù)等情況。 六 . 選擇植入器械的類型和品牌，由 主治醫(yī)師以上分管醫(yī)師決定。 要求供貨商對(duì)質(zhì)量方面有明確承諾，即明確植入醫(yī)療器械發(fā)生不良事件的處理方法。家屬同意并簽字后填寫手術(shù)審批單。手術(shù)人員必須對(duì)病理報(bào)告及時(shí)追蹤了解，如被施術(shù)者已出院，必須及時(shí)將病理診斷結(jié)果通知其本人或家屬，同時(shí)記錄于病案中。 6. 實(shí)行手術(shù)前必須由病人或委托人簽字同意接受手術(shù)和麻醉。 五 . 未經(jīng)上述手續(xù)審批，擅自外出者，其車旅費(fèi)不予報(bào)銷，離院期間按曠工處理。 2. 申請(qǐng)參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議的醫(yī)技人員須憑中華醫(yī)學(xué)會(huì)，包括專科分會(huì)或上海分會(huì)發(fā)出的邀請(qǐng)書，且被邀請(qǐng)者與參加者一致，并需在會(huì)議上以第一第 23 頁(yè) 共 65 頁(yè) 作者發(fā)言交流。同時(shí)還應(yīng)檢查血型、血常規(guī)。 第 22 頁(yè) 共 65 頁(yè) 二 . 由血庫(kù)負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液。 四 .進(jìn)修組織管理 1．科室指定專人按進(jìn)修人員實(shí)際業(yè)務(wù)水平，結(jié)合進(jìn)修要求制訂進(jìn)修計(jì)劃，并定期檢查執(zhí)行情況。 第 21 頁(yè) 共 65 頁(yè) 二 .進(jìn)修工作管理 進(jìn)修工作由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)科室逐級(jí)管理。 ，勇于負(fù)責(zé)，對(duì)難以解決的問(wèn)題，做到及時(shí)請(qǐng)示、匯報(bào)。 ，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)健康教育。 4. 疑難重癥病人或病人復(fù)診兩次仍不能確診者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治或會(huì)診。 第十五條 門診工作制度 一 .工作制度 1. 各科室參加門診的工作人員在門診部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。不允許涂改。 二 . 未經(jīng)本院醫(yī)師、助產(chǎn)師接產(chǎn)，不得擅自出具出生證明和死產(chǎn)報(bào)告書。 3. 檢查處置：應(yīng)包括如下內(nèi)容。 八 . 本院管理部門、上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門、國(guó)家執(zhí)法部門等因工作需要可查閱病人病案，上述部門以外的其它人需查閱病人檔案時(shí)，必須事先征得醫(yī)務(wù)科第 18 頁(yè) 共 65 頁(yè) 同意。 四 . 病人就診或住院期間如請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診單內(nèi)記錄病史摘要，會(huì)診醫(yī)師重要的臨床發(fā)現(xiàn)，會(huì)診醫(yī)師的處理建議及簽名。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 五 . 危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)在急診室就地組織搶救，等病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。討論會(huì)由有關(guān)臨床科室與病理科聯(lián)合舉辦，由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)主 持，討論記錄由所在科會(huì)同病理科記錄整理，并由所在科保存。 第 16 頁(yè) 共 65 頁(yè) 三 .死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，病區(qū)一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，科內(nèi)在第二月份初召開。 二 .組織實(shí)施 1. 急診手術(shù)病例，由當(dāng)天的值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師組織進(jìn)行討論。注冊(cè)在我院的已退休醫(yī)師，雖經(jīng)我院同意外出會(huì)診，但發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。 6. 當(dāng)我院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，由醫(yī)務(wù)科及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院不對(duì)不經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科安排的本院職工的任何院外醫(yī) 療活動(dòng)負(fù)責(zé)。必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加。醫(yī)師第 13 頁(yè) 共 65 頁(yè) 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，寫會(huì)診記錄，在會(huì)診單上注明完成時(shí)間，交給邀請(qǐng)科室。 16. 搶救記錄應(yīng)在當(dāng)日 6 小時(shí)內(nèi)完成。 10. 術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前 24 小時(shí)內(nèi)完成，急癥手術(shù)應(yīng)于術(shù)前完成，因病情危急須緊急手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但上述內(nèi)容必須在首次病程錄中反映出來(lái)。 3. 輸血病程錄反映輸血指征和輸血記錄。進(jìn)修醫(yī)師值班須經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核批準(zhǔn)后方可上崗。 五 . 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 九 . 因糾紛、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員和形跡可疑的傷病員，積極進(jìn)行搶救工作同時(shí)，向醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科匯報(bào)（晚間向總值班匯報(bào)），必要時(shí)報(bào)公安部門。 五 . 危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主要診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同。 第六條 重危病人搶救工作制度 一 . 臨床和輔助科室、相關(guān)職能科室成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，搶救時(shí)召集各類人員緊急趕赴搶救場(chǎng)所，力爭(zhēng)搶救及時(shí)。 3. 高頻治療時(shí)，并查對(duì)體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。 3. 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類。 2. 發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期 、及血液質(zhì)量。 4. 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 11. 處方所列藥品如無(wú)供應(yīng)時(shí)，藥劑人員應(yīng)通知醫(yī)師更改，不得擅自改用其他藥品代替。藥品用量單位以克 (g)、毫克(mg)、國(guó)際單位 (IU)計(jì)算；片劑 、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 二 . 處方管理制度 1. 醫(yī)師處方權(quán)，由人事科、醫(yī)務(wù)科發(fā)放處方章為準(zhǔn)，本人簽字或在藥劑科印模留樣。申請(qǐng)內(nèi)容應(yīng)包括申請(qǐng)臨時(shí)處方權(quán)的理由、申請(qǐng)人的簡(jiǎn)要情況、臨時(shí)處方權(quán)的范圍及期限等。 4. 獲得衛(wèi)生部頒發(fā)行醫(yī)執(zhí)照的本院住院醫(yī)師或在本院學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)師，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)、備案后，可以開具處方和各類檢查單。各科醫(yī)師所具有的處方權(quán)范圍不同。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。 四 .護(hù)士每班查對(duì)醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，填寫時(shí)間和簽名，每 周組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。 二 .除搶救或手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。負(fù)責(zé)解答病人病情咨詢。 1. 主任醫(yī)師查房，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，決定院內(nèi)外會(huì)診并主持會(huì)診，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 3. 住院醫(yī) 師查房，巡視所有病人，重點(diǎn)巡視重危、疑難、新入院、手術(shù)后的病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析結(jié)果，提出初步檢查或治療意見(jiàn)；善于與患者交流，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑，記錄各種查房意見(jiàn)、討論記錄，提高病歷的形式質(zhì)量和內(nèi)在醫(yī)療質(zhì)量。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 五 .建立醫(yī)囑交接班。 三 .住院患者需轉(zhuǎn)科，但界限不清的，會(huì)診后由科主任協(xié)商決定，特殊情況由醫(yī)務(wù)科決定。有些處方權(quán)各科醫(yī)師均可具備，有些處方權(quán)僅一個(gè)或幾個(gè)臨床?？频尼t(yī)師方可具備。施行手術(shù)和檢查操作需在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。 (4) 相應(yīng)的臨床科室主任對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行面試 (如申請(qǐng)人同時(shí)申請(qǐng)幾個(gè)科室的臨時(shí)處方權(quán)，則由 該幾個(gè)科室的主任面試 )，同時(shí)通過(guò)一個(gè)以上與申請(qǐng)人共同工作過(guò)的醫(yī)師，了解申請(qǐng)人的工作能力和表現(xiàn)，然后提出是否應(yīng)該批準(zhǔn)的建議。 2. 處方一般用拉丁文或中文書寫， 要求字跡清楚，不得隨意涂改，如有涂改必須在涂改處簽字或蓋章。 6. 一般處方以三日量為宜，七日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。 12. 藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生合理用藥，如遇醫(yī)師處方錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)，藥劑科人員不應(yīng)擅自修改。 5. 輸血時(shí)，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 五 .檢驗(yàn)科 1. 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名及檢驗(yàn)?zāi)康?。臨床診斷，病理診斷。 4. 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。各科室定期檢查急救設(shè)備、藥品。請(qǐng)護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。 第七條 醫(yī)師值班、交接班制度 一 . 各科室均實(shí)行 24 小時(shí)值班制。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診治。 十 . 畢業(yè) 3 年內(nèi)的醫(yī)師不能出急診科值班。 4. 需要會(huì)診者，病程錄有會(huì)診記錄。寫明主持人、參加人的姓名和職稱。 17. 出院記錄，要求按照文件。 2. 急會(huì)診 (1) 急會(huì)診由各 科總住院醫(yī)師或相關(guān)科室值班醫(yī)師承擔(dān) ， 申請(qǐng)科室直接與會(huì)診科室電話聯(lián)系。 二 . 院外會(huì)診 1. 平會(huì)診 (1) 申 請(qǐng)會(huì)診的主管醫(yī)師認(rèn)真填寫申請(qǐng)單及簡(jiǎn)要病史，由科主任簽名后，送醫(yī)務(wù)科審批、聯(lián)系。 2. 外院邀請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診，邀請(qǐng)醫(yī)院開具會(huì)診單，經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由科主任或科主任指派的主治醫(yī)師前往會(huì)診。 7. 醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 12. 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的差旅費(fèi)由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。 2. 一般擇期手術(shù)病例，由病區(qū)副主任醫(yī)師組織進(jìn)行討論。尸檢病例，待病理報(bào)告出來(lái)后進(jìn)行討論，但一般不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記入病史。 第十二條 急診工作制度 一 . 實(shí)行急診首診負(fù)責(zé)制。對(duì)立即需行手術(shù)病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室實(shí)行手術(shù)。 十 . 需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科（院總值班 ）轉(zhuǎn)院必須做好相關(guān)告知并簽字。會(huì)診單應(yīng)保存在病案內(nèi)。病人及委托人要復(fù)印病歷需填寫申請(qǐng)單，只能復(fù)印客觀病歷部分并付復(fù)印費(fèi)。 (1) 就診科別、日期 (年、月、日；急診應(yīng)加注時(shí)分 )。 三 . 本院對(duì)非經(jīng)治的死亡原因不明者出具死亡證明書，只證明其死亡 ，不做死亡原因的診斷。 七 . 不準(zhǔn)利用職權(quán)亂開疾病診斷書。人員調(diào)整時(shí)，應(yīng)與門診部共同協(xié)商，并將名單報(bào)醫(yī)務(wù)科和門診部備案。 5. 高熱病人、急重病人、 70 歲以上老人及來(lái)自遠(yuǎn)地確有困難的病人，應(yīng)提前安排就診。 ，再轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn)。 三 .掛號(hào)工作制度 1．門診病員應(yīng)先掛號(hào)后診病。 三 .進(jìn)修人員入學(xué)管理 1．思想進(jìn)步，工作積極，身體健康，作風(fēng)正派。 ，進(jìn)修期間不享受探親假，外地家屬來(lái)滬，概不安排住宿。 三 . 指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，認(rèn)真核查血袋包裝，內(nèi)容包括：血站的名稱及其許可證號(hào)，獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼），血型，血液品種，采血日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)（或條形碼）和儲(chǔ)存條件。急診輸血病人輸血后及時(shí)補(bǔ)抽化驗(yàn)。 1 次 /2 年，費(fèi)用由行政費(fèi)支出；有科研經(jīng)費(fèi)者， 1－ 2 次/年，費(fèi)用由科研經(jīng)費(fèi)支出。 六 . 凡醫(yī)務(wù)人員出國(guó)，必須按涉外規(guī)定辦理。緊急手術(shù)前無(wú)法征得病人或委托人同意時(shí)，必須在病案中寫明手術(shù)的必要性，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療總值班乃至醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 二 .手術(shù)前討論制度 1. 術(shù)前討論包括明確術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥 (或禁忌癥 )、手術(shù)方案設(shè)想；術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備；術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對(duì)策。 3. 手術(shù)審批單經(jīng)科主任簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，方可施行。 二 . 各科開展的植入醫(yī)療器械的技術(shù)項(xiàng)目，必須是本院 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目。選擇的原則是：根據(jù)患者病情的實(shí)際需要而定，在不影響療效的前提下首選價(jià)位低的產(chǎn)品。 2. 手術(shù)。 二 . 申報(bào)準(zhǔn)入的科室應(yīng)準(zhǔn)備的資料： 第 27 頁(yè) 共 65 頁(yè) 1. 項(xiàng)目申請(qǐng)書 2. 可行性研究報(bào)告 3. 申請(qǐng)科室意見(jiàn)書 三 . 醫(yī)務(wù)科審批材料，擬寫申請(qǐng)報(bào)告，報(bào)主管院長(zhǎng)審批。 四 . 對(duì)于經(jīng)首診診治后必須留院觀察的病人，該醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)接手診治的醫(yī)師進(jìn)行床旁交班，并對(duì)病人家屬說(shuō)明由該醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)其診治。 三 . 擬請(qǐng)外單位在職醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)與擬聘人員所在單位簽訂用人合同。 十 . 外籍醫(yī)務(wù)人員開展短期醫(yī)療診治活動(dòng)，必須取得《外國(guó)醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》。值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)隨叫隨到，主動(dòng)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，并嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 第 30 頁(yè) 共 65 頁(yè) 5. 各醫(yī)療 科室所備用的麻醉藥品必須專帳，專人負(fù)責(zé)，每日交接班，并做好檢查登記，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找，解決不了的上報(bào)醫(yī)務(wù)科。住院患者還要填寫病歷號(hào)。 3. 精神藥品只準(zhǔn)在本單位使用，