【正文】 (2)備好光療箱，檢查各項儀表是否正常。 ，以免暖箱大量散熱。監(jiān)測患兒體溫，一般在 3236℃之間。 。根據(jù)需要第二遍消毒：更換持物鉗，同法擦洗，步驟同上。觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時報告醫(yī)師處理。 ，翻身活動時防止受壓、打折、扭曲、脫出。 (4)消毒引流管連接口，并與負壓引流筒或水封瓶連接。 四十二、胸腔閉式引流管的護理 ㈠ 目的 持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。 (9)整理物品、洗手、記錄。 ： (1)備齊用物， 床旁核對，向患者解釋、取得合作。一般為 80100滴 /分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留 1530 分鐘后再引流出體外，或根據(jù)需要延長保留時間。如此反復進行。 ㈡ 實施要點 ： （ 1)評估患者病情、自理能力及合作情況等。 ，不規(guī)則造口要注意裁剪方向。 (７ )撕去粘貼面上的紙， 按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。 (３ )評估患者自理程度：決定給予護理的方式。 : (1)告知患者放置或者更換引流袋的注意事項； (2)指 導患者在身體活動過程中保護“ T”管。 ㈡ 實施要點 ： (1)詢問、了解患者病情。 出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。 ,預防感染。 (3)取出培養(yǎng)管中的拭子輕柔、迅速地擦拭兩腭弓、咽及扁桃體。 (3)告知患者不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。 ㈡ 實施要點 : (1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。 (2)告知患者和家屬實施約束 中 ,護士將隨時觀察約束局部皮膚有無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時松解。 ㈡ 實施要點 : (1)評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。 ，已達到節(jié)力。 (4)三人法：適用于不能自行活動或體重較重者。 (2)了解患者有無約束、各種管路情況。 ： (1)一人幫助患者移向床頭法 :視患者 病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙腳蹬床面；護士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時在臀部提供助力，使其上移；放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。翻身角度不可超過 60 度，避 免 37 由于脊柱負重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。 (2)觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。 。 ： (1)迅速攜除顫器 及導電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。 (2)告知患者輸液肢體不要進行劇烈活動。 ㈡ 實施要 點 ： (1)了解患者身體狀況 ,向患者解釋 ,取得患者合作。 ： (1)告知患者不可隨意 摘取傳感器。 ㈡ 實施要點 : (1)了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。 (3)指導患者學會觀察電極片周圍皮 膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。 33 (3)對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得 患者合作。 ，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。 (7)撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負壓管相連。 ,可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰 ,休息后再吸。 (6)如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。 ㈡ 實施要點 : (1)了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。 ?按壓頻率 :100次 /分。 ?如有明確呼吸道分泌物，應當清理患者呼吸道，取下活動義齒。 ㈡ 實施要點 : (1)判斷患者意識 :呼叫患者、輕拍患者肩部。 (4)告知患者在軟組織扭傷、挫傷 48 小時內(nèi)禁忌使用熱療。 ： (1)核對醫(yī)囑，核對患者后，進行環(huán)境準備，關(guān)閉門窗，保證室內(nèi)溫度適宜，為患者進行遮擋。 、破潰或者有腫塊的部位。 : (1)核對醫(yī)囑 ,做好準備。 (4)對做皮試的患者，按規(guī)定時間由兩名護士觀察結(jié)果。 ，應當更換注射部位。 (2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準備，取合適體位 ,為患者進行遮擋，暴露注射部位。 、洗澡、運動，需休息 30分鐘后再取血，避免影響檢查結(jié)果。 (4)消毒穿刺部位， 確定動脈及走向后，迅速進針，動脈血自動頂入血氣針內(nèi)，一般需要 1毫升左右。 二十、動脈血標本的采集技術(shù) ㈠ 目的 采集動脈血，進行血氣分析，判斷患者氧合情況，為治療提供依據(jù)。 (2)注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進入動脈 , 避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。 (3)每次輸液后，封管時不要抽回血，用 10毫升以上注射器抽吸生理鹽水 1020毫升以脈沖方式進行沖管，并正壓封管。②在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點。 (9)置入 PICC導管： 將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。③穿無菌手術(shù)衣，更換手套。④測量上臂中段周徑（臂圍基礎值）：以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。 (3)由醫(yī)生負責與患者簽署知情同意書。 (2)告知患者可能發(fā)生的反應，如有不適及時告訴醫(yī)護人員。 (2)評估患者局部皮膚、血管狀況。 21 ： (1)按照檢驗的要求，指導患者采血前做好準備。 十七、靜脈采血技術(shù) ㈠ 目的 為患者采集、留取靜脈血標本。 (7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于病人可及位置。 ㈡ 實施要點 : (1)詢問、 了解患者的身 體狀況，向患者解釋并取得患者配合。 ： (1)向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。 ： (1)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑采血樣送血 庫做交叉配血試驗。 、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速 。 (5)按無菌技術(shù)原則進行穿刺，成功后松止血帶，固定。 ,服藥前應當先測脈搏、心率、注意其節(jié)律變化，如脈率低于 60次 /分鐘或者節(jié)律不齊時，不可以服用。 (2)按規(guī)定時間送藥至患者旁，核對床號、姓名無誤后再發(fā)藥。 酒精干透后實施采血 。 : (1)核對醫(yī)囑，做好準備。 : (1)指導患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。 十一、霧化吸 入療法 ㈠ 目的 、鎮(zhèn)咳、祛痰。 (2)協(xié)助患者取得舒適的體位。 ㈢ 注意事項 ，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應當先將患者鼻導管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。 (2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位。 ： (1)灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。 ，為高熱患者降溫。 (2)告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。 ㈡ 實施要點 (1)詢問、了解患者身體狀況。 ㈢ 注意事項 ，尿管要定時夾閉。 (2)攜用物至患者旁， 關(guān)閉門窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準備。 、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。 ㈢ 注意事項 、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻重插。 (4)檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。 ，應先取下再進行操作。 (2)進行口腔護理操作時，避免清潔、污染交叉混淆。 。 (4)聽診器置于 肱 動脈位置。 、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。 ㈢ 注意事項 、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。 ，間接了解心臟的情況。 (2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量體溫的方法。 (2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。 ，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。 ，應將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。 、時間，已打開的溶液有效使用時間是 24 小時。 ，應當立即更換。 、持物鉗應當 4小時更換。 ㈡ 實施要點 。 (3)取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，用無菌巾擦干。 ，毛巾應當一用一消毒。 (5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 (2)無菌操作前后。 (3)如水龍頭為手擰式開關(guān)，則應采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。 ㈡ 實施要點 ： 進行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。 。 ㈢ 注意事項 ，也不能夾取油 紗布。 。 。 ，應當將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。 、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。 ，分析熱型及伴隨癥狀。用消毒紗布擦拭體溫計。 ，應當立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。 (3)一般患者可以測量 30秒，脈搏異常的患者，測量 1分鐘，核實后，報告醫(yī)師。 (1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量 30秒。 ： (1)檢查血壓計。 (2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者或者家屬學會正確測量血壓的方法。 ㈡ 實施要點 ： (1)詢問、了解患者身體狀況。 ，禁止漱口。 ： (1)核對醫(yī)囑，準備用物。 (2)告知 患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。 ，應當定期更換胃管。 ㈡ 實施要點 : (1)詢問、了解患者的身 體狀況 。 (3)告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲 、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。 ，以減少胃腸脹氣。 (4)為患者進行插管操作，插入適當深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。 八、灌腸 技術(shù) ㈠ 目的 13 、分娩或者檢查的患者進行腸道準備。 (3)按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入 并觀察患者反應。 ㈡ 實施要點 14 (1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。 (2)告知患者不要自行摘除鼻導管或者調(diào)節(jié)氧流量。 ㈡ 實施要點 : (1)詢問、了解患者的身體狀況。 (2)告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時應當及時更換。 (2)攜物品至患者旁 ,幫助患者取合適體位。 十二、血糖監(jiān)測 ㈠ 目的 監(jiān)測患者血糖水平，評價代謝指標，為臨床治療提供依據(jù)。 (2)指導患者穿刺后按壓時間 1～ 2分鐘。 ㈡ 實施要點 : 17 (1)詢問、了解患者的身體狀況、藥物過敏史及藥物使用情況。 (2)告知患者特殊藥物服用的注意事項。 (2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備工作，取舒適體位。 (2)告知患者輸液中的注意事項。 ，補充抗體及白細胞，增加機體抵抗力。 (6)根據(jù)患者情況及輸入血液成份調(diào)節(jié)滴速。 始輸血時速度宜慢，觀察 15分鐘，無不良反應后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。 20 (4)將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接。 ㈢ 注意事項 ，也要記錄當時穿刺日期。 (3)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進行穿刺。 十八、靜脈注射法 ㈠ 目的 ，通過靜脈注射迅速發(fā)揮藥效。 (5)注射過程中，觀察患者局部和全身反應。 高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營養(yǎng)（ PN）等。 (3)測量定位：① 測量導管尖端所在的位置，測量時手臂外展 90186。 (5)消毒穿刺點：①按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下 10 厘米兩側(cè)至臂緣。② 左手食指固定導入鞘避免移 23 位。②連接肝素帽 或者正壓接頭 。更換貼膜時，護士應當嚴格無菌操作技術(shù)。 (2)告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜 ,貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時及時請護士更換。 (3)嚴禁使用小于 10 毫升注射器，否則如遇導管阻塞可以導致導管破裂。 (2)攜用物至患者旁，核對后協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位。 (2)告知患者正確按壓穿刺點，并保持穿刺點清潔、干燥。 ㈡ 實施要點 : (1)詢問、 了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。 ㈢ 注意事項 ，應注意配伍禁忌。 2．操作要點： (1)核對醫(yī)囑 ,做好準備。 二十三、皮下注射技術(shù) 27 ㈠ 目的 通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉和胰島素治療。 : (1)向患者解釋操作目 的及配合、注意事項。 ㈡ 實施要點 28 : (1)詢問、了解患者身體狀況。 : (1)告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項。 ,應當避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。判斷時間為 10 秒鐘。 ?按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手 30 背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。 、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。 (3)檢查 患者口腔，取下活動義齒。 ㈢ 注意事項 ，插管動作輕柔，敏捷。 (3)對清醒患者應當進行解釋 ,取得患者配合 . ： (1)做好 準備 ,攜物品至患者旁，核對患者。 (11)吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。 二十八、心電監(jiān)測技術(shù) ㈠ 目的 監(jiān)測患者心率、心律變化。 (4)選擇導聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設置相應合理的報警界限。 ,應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。 (2)清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。 ，患者體溫過低時 ,采取保暖措施。 35