【正文】 (三)中藥房工作制度 ⑧各種收支憑證，應(yīng)分類按月保存?zhèn)洳椤?處方調(diào)劑應(yīng)嚴(yán)格核對后方可發(fā)出。 含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。 遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯(cuò)誤時(shí)，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。 收到處方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等詳加審查后方能調(diào)配。(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，每月對心電圖進(jìn)行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果或可疑的陽性所見時(shí)，應(yīng)與臨床科取得聯(lián)系，堅(jiān)持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。(九)認(rèn)真做好X線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。(四)X線診斷要密切結(jié)合臨床。(七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。(二)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時(shí)做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。(二)出院管理(二)病員病情較重，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者、應(yīng)留院處置、待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。保持病房整潔、安靜、不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰。非探視時(shí)間，不準(zhǔn)會客。(三)住院病人飲食要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，院外送進(jìn)的食物，須經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意方可交給病人。建立帳目、定期清點(diǎn)。責(zé)任護(hù)士不在班時(shí)，輔助護(hù)士應(yīng)對分管的床位病人全面負(fù)責(zé)，執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。六、責(zé)任護(hù)理制度(一)責(zé)任護(hù)士由護(hù)理專業(yè)水平較高的護(hù)理人員擔(dān)任，并帶領(lǐng)一組輔助護(hù)士共同組成責(zé)任護(hù)理小組，對一定床位的病人負(fù)責(zé)全面護(hù)理。 ②各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。(四)三級護(hù)理 ④正確落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，保證各輸液、引流管道通暢。 ②根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時(shí)配合搶救。護(hù)理要求：(四)病房交班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。(四)發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，48小時(shí)交書面報(bào)告。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。(四)負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。(三)中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。十一、臨床用血管理制度為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，特制訂本制度：Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。定期做空氣消毒，空氣和指皿培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。九、手術(shù)工作制度(一)各科應(yīng)于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示，迅速予以解決。七、病例討論制度(一)疑難病例討論：主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。如需?？茣\的輕病員可到有關(guān)專科檢查。(五)值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請會診。機(jī)關(guān)職能部門應(yīng)派人參加。(三)護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。(四)住院病歷的書寫要求被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。(二)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)檢查，及時(shí)作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。 急診首診負(fù)責(zé)制度（1）一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師應(yīng)診。(四)住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。(四)掛號診病當(dāng)日一次有效，復(fù)診時(shí)應(yīng)重新掛號。(四)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師檢診或?qū)？茣\，必要時(shí)報(bào)請門診部主任或門診各科醫(yī)療組長組織會診。(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。 第四節(jié)(二)嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。三、醫(yī)學(xué)圖書管理制度(一)醫(yī)學(xué)圖書室應(yīng)按《中國圖書分類方法》對書刊進(jìn)行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。二、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時(shí)上報(bào)。第三節(jié)(二)實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。(二)院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。二、醫(yī)務(wù)科工作制度(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)過院務(wù)會討論同．意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。(六)工休座談會由病房護(hù)士長主持，工休代表參加，每月召開一次。(二)院周會：院周會由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。(根據(jù)會議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師處理。 (四)血庫（檢驗(yàn)科兼）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。普通藥以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。全年度傳染病疫情報(bào)告管理先進(jìn)科室給予50元年終獎勵(lì)。預(yù)防保健科負(fù)責(zé)全院傳染病的收集、審核、上報(bào)、訂正、查重和自查工作，并定期進(jìn)行疫情資料分析。傳染病報(bào)告卡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，整理、裝訂、存檔，保留三年。對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于124小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。成立由單位領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室主任及各相關(guān)科室主任組成的法定傳染病管理報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組。 (四)總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。 (二)負(fù)責(zé)檢查科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。二、院總值班制度 醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié)堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。 (六)值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)督促、檢查、指導(dǎo)本單位的傳染病管理報(bào)告工作。發(fā)現(xiàn)其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，立即向旗疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（三）、培訓(xùn)疫情管理人員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員和有關(guān)院科領(lǐng)導(dǎo)要積極參加各種有關(guān)傳染病知識培訓(xùn)，全面了解有關(guān)法律法規(guī)及其規(guī)章制度。疫情管理員每日兩次收取傳染病報(bào)告卡，并對卡片進(jìn)行錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予指正。根據(jù)傳染病檢查上報(bào)情況對工作突出的先進(jìn)個(gè)人給予年終50元獎勵(lì)。(五)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢查時(shí)，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。對新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、防范措施等。新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。院長辦公會議內(nèi)容①聽取各職能部門的工作匯報(bào)，分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。院長辦公會的議事原則：①院長辦公會要貫徹民主集中制原則，研究時(shí)要充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，重要決策要經(jīng)過調(diào)查研究，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，當(dāng)意見分歧較大時(shí)，可以在傾聽有關(guān)部門的意見后再議或請示集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)決定。傳達(dá)上級指示和文件精神，通報(bào)院辦公會議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。聽取并征求住院患者及家屬意見、增強(qiáng)團(tuán)結(jié)、溝通情況、改進(jìn)工作，更好地為傷病員服務(wù)。(二)經(jīng)常深入科室，了解和檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評價(jià)及信息反饋等。(三)認(rèn)真執(zhí)行國家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。(二)對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。(二)凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時(shí)要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償(原書價(jià)35倍)。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。三、醫(yī)療場所，環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會提供全院敏感菌株、耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。(五)對待病員要關(guān)心、體貼，態(tài)度和藹，各項(xiàng)檢查要認(rèn)真，并按統(tǒng)一格式書寫好門診病歷，各科應(yīng)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。(五)各種檢杳報(bào)告單或X線片號應(yīng)填寫或粘貼病歷上，以便復(fù)診時(shí)對照。(五)住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開出收據(jù)，并保留存根備查。 臨床工作制度一、首診負(fù)責(zé)制度門診首診負(fù)責(zé)制度（1）凡經(jīng)掛號的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”，不得相互推諉。（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行一般搶救，并立刻通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。(二)重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。新入院病人必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女病人月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。(