老年呼吸衰竭和機械通氣中的一些問題-免費閱讀
【正文】 肥胖的影響 ? 14個研究的薈萃分析結果：在肥胖 （ BMI ＞ 30kg/m2）和非肥胖 （ BMI＜ 30kg/m2） 患者之間 ， ICU的死亡率沒有差別 。 老年呼吸衰竭的預后 ? CHF的住院死亡率 ， 范圍 13%~29%， 在初始出院 3~6個月內有 29%~47%早期重新入院 ， 1年存活率 50%。 PaO2：動脈氧分壓； FiO2：吸氧濃度； SaO2：動脈血氧飽和度； PaCO2：動脈二氧化碳分壓； f：呼吸頻率； VT：潮氣量。 （六）撤機問題 ， 老年人撤機拔管比較困難 ，因此出 ICU率和存活率較低 。 老年人實行肺保護策略的理由 (10~ 20ml/kg)，應用小潮氣量 (5~8ml/kg)， 較快頻率 。 ?總結老年機械通氣 225例次 ， 需加用 PEEP者一般 3~10cmH2O則可維持 PaO2于安全水平 ， 罕有需超過 15cmH2O者 。7~8ml/kg/kg， 16~20/min。 。 是否要早做氣管切開？ ? 美國有一統計 ， 氣管切開率過去 10年已增長近 2倍 ， 這種做法是否合理 ？ ? 理由：與經喉插管比較 ， 氣管切開改善患者舒適感 ， 減少鎮(zhèn)靜劑的應用 ， 減少氣道阻力 ， 有利于較快撤機 ， 從而減少VAP和提高存活率 。 為什么 提倡經口插管 ？ ? 經鼻插管引起上頜竇炎的發(fā)生率很高：12h后 ， 38%有上頜竇炎的 CT證據 ， 7天后 ， 上頜竇炎的 CT改變增加至 80%。 ?呼吸中樞的驅動低下或不穩(wěn)定 ， 應用NPPV( 尤其是應用雙水平氣道正壓或壓力支持通氣模式 )后出現呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停 。 PCT似乎比 CRP更敏感和特異 ， 并有提示預后的價值 。 心臟超聲心動圖（ EC） ? EC檢查無創(chuàng)傷性 ， 可評價心臟各房室的大小 ， 有無肺動脈高壓和左心功能 （ 如射血分數 ） ， 對判斷有無收縮性 CHF頗有價值 。顯示誤診率不低 ， 強調 ARF的病因診斷富有挑戰(zhàn)性 。 老年呼吸衰竭和機械通氣雖然在臨床上很常見 ， 但專門的研究文章或文獻很少 。 Swinburne 等總結機械通氣者 1589例 ，患者平均年齡逐年增加 ， 從約 62歲增至約67歲 ， 與人口的年齡增高比例不相配 。 表 1 急性呼吸衰竭的主要原因 中樞驅動的降低 嗎啡（或其他藥物：鎮(zhèn)靜劑） 中樞神經系統疾?。X炎、 卒中 、創(chuàng)傷） 神經或神經肌肉傳遞的改變 脊髓損傷、橫向性脊髓炎、破傷風、肌萎縮側索硬化、脊髓灰質炎、GuillainBarre綜合征、重癥肌無力、肉毒中毒 肌肉異常 肌營養(yǎng)不良、廢用性萎縮 胸壁和胸膜的異常 脊柱前側凸 胸壁創(chuàng)傷（連枷胸、膈肌破裂） 肺和氣道疾病 急性哮喘、 COPD急性加重、充血性心衰、 ARDS、肺炎、結核、上氣道阻塞、肺癌、肺纖維化、氣胸、胸腔積液、支氣管擴張 血管疾病 肺栓塞、大咯血 其他 嚴重膿毒癥 或感染性休克、其他休克 四、老年 ARF診斷上的困難 ? 老年患者可能對癥狀陳述不清 ， 而查體所見易與伴隨疾病相混淆 ， 故應提高對呼吸衰竭的警惕 ， 及時檢查血氣 。 PE的診斷更有難度。 △ 177。 六、老年呼吸衰竭的機械通氣 ? 老年人的無創(chuàng)通氣； ? 人工氣道的選擇； ? 呼吸機參數的設置要適合老年人的特點； ? 肺保護和多臟器功能保護； ? 撤機問題； ? 長期機械通氣； (一）老年人的無創(chuàng)正壓通氣 ? 經 20多年臨床實踐和許多循證醫(yī)學研究 ，結果表明可成功應用 NPPV來治療的疾病和情況有： AECOPD、 心源性肺水腫 、 撤機后和肺炎； 。 ? NPPV期間 ,操作者應密切觀察應用后的療效和可能發(fā)生的副作用 。 如果以感染性鼻竇炎的發(fā)生率來計算 ， 即在兩種不同途徑患者之間沒有差別 。 ? 1987年始我們即對老年患者采用纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管 ， 至今已有20年以上 ， 纖支鏡引導經鼻氣管插管行機械通氣者逾 1000例 ， 臨床上發(fā)現并診斷鼻竇炎的十分少見 。 （三）呼吸機參數的設置要 適合老年人的特點 1. 通氣量 通氣量 (Vmin)＝潮氣量 (VT) 通氣頻率 (f)。 ?老年人常有心腦血管病 ， 對酸血癥難受性差 。Esteban’s等的研究證明：在高容積通氣的情況下 ， 老齡家兔比年青家兔更容易發(fā)生明顯的低血壓 ， 細胞因子的產生 ， 遠端器官功能不全 ， 抑制對兒茶酚胺的血管反應 。 （五） 隨
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