【正文】 殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。 (9) 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。 (3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。 查房基本規(guī)范 （ 1）醫(yī)院實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，必須認(rèn)真執(zhí)行查房制度。 （ 4）查房時(shí)，衣著整潔、佩戴胸卡、正確的站姿，不得斜 倚亂靠。 （ 6）實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意。 疑難病例討論程序：可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。 疑難病例分緊急情況和非緊急情況，緊急病例，規(guī)定在半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織 討論；非緊急病例，在 48 小時(shí)內(nèi)組織討論。各科室設(shè)立會(huì)診單簽收本，于送會(huì)診單時(shí)一并交應(yīng)邀醫(yī)師或科室簽收，并注明簽收時(shí)間。如需專(zhuān)科會(huì)診的病人，可到專(zhuān)科檢查。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。會(huì)診中，會(huì)診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。必要時(shí)醫(yī)務(wù)處出面組織會(huì)診、協(xié)商責(zé)成科室收入院。 凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)病重（危）通知單，一式三份，交家屬和醫(yī)務(wù)處各一份，病歷保留一份。 搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。 搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處。 凡尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行討論，但不遲于二周。 （ 3）討論內(nèi)容：診斷；治療；死亡原因；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 八、術(shù)前病歷討論制度 凡中等以上、重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 急診手術(shù)不允許進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)有主治以上醫(yī)師確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師以上人 員確定手術(shù)方案。 （ 3）副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師和高年資副主任醫(yī)師。 （ 2） 主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限 ：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。 （ 4） 四類(lèi)手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù) 處 備 案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)處 ，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。在使用過(guò)程 中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 手術(shù)室查對(duì)制度 （ 1）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左、右）及其標(biāo)志。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符。交待用法及注意事項(xiàng)。 （ 4）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。 （ 4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 血庫(kù)查對(duì)制度 （ 1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 ，一人工作時(shí)要重做一次。 （ 2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、年齡、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （ 3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng) 目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （ 2）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須核對(duì)后，方可執(zhí)行。 （ 4）當(dāng)日的所有醫(yī)囑，下午由當(dāng)班護(hù)士和醫(yī)囑錄入護(hù)士全面查對(duì)一遍，夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑查對(duì)一次，并在登記本上簽字。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。貴重、特殊用藥必須經(jīng)二人核對(duì)后執(zhí)行。 （ 6）使用毒、麻、限制藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。手術(shù)前，須查對(duì)病人姓名、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位（左、右）、麻醉用藥及麻醉方法。 臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。接班者未到時(shí)，交班者不得離開(kāi)崗位。 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題或危重病人搶救、急診手術(shù)病人時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)示經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。 急診值班人員（含藥房、檢驗(yàn)、放射、收費(fèi)等）必須堅(jiān)守工作崗位，隨時(shí)應(yīng)診急診 病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，如離開(kāi)必須說(shuō)明去向。 盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。 溝通要求做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。 如多次溝通解釋仍不滿意 ，積極引導(dǎo)通過(guò)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行協(xié)商解決。 Hb＞ 100g/L， HCt＞ 30％且無(wú)其他明顯輸血指征，不得輸血。 按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血。根據(jù)日常生活能力（ ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理，在床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)記，一級(jí)為紅色，二級(jí)為藍(lán)色，三級(jí)為黃色標(biāo)記 。 2 護(hù)理要求： （ 1） 設(shè)專(zhuān)人 守護(hù) ，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救 。 （二） 一級(jí)護(hù)理 1 病情依據(jù)： （ 1） 重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者 。 ： （ 1） 絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要 。 （ 5） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉 感染。 2 護(hù)理要求： （ 1） 臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動(dòng) 。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 2 護(hù)理要求： （ 1） 可以下床活動(dòng)，生活可以自理 。 （ 5） 進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 4 皮膚清潔、完整無(wú)破損。 7 根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕? （ 2） 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程； （ 3） 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 （ 1 ）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。 （ 2 ）對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。 7．建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。 十六、 病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的各項(xiàng)規(guī)定。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，如 系錯(cuò)字、錯(cuò)句，用雙橫線劃在錯(cuò)字上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)，注明修改時(shí)間并簽名。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。 因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。如：既往史需簡(jiǎn)要記述與本病有關(guān)的既往病史，如沒(méi)有則填寫(xiě) 無(wú) ；輔助檢查未做也 填寫(xiě) 無(wú) 。 （ 7）每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。 （ 10）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診會(huì)診應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要和應(yīng)告知病人的注意事項(xiàng)。 （ 4）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小 時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （ 3）住院病歷中首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)記錄。搶救病人應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，并加以注明。 （ 6）住院病歷必須由 5 年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的補(bǔ)充和修 改。 （ 9）病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽全名。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出修改意見(jiàn)并簽字。 （ 11）院內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師 負(fù)責(zé)記入病程記錄內(nèi)。 （ 15）化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě) ，主治醫(yī)師審查簽字。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 取消 字樣并簽名。 認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī) 療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報(bào)機(jī)制。