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20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝膽外科工作手冊(修改版)-預(yù)覽頁

2024-11-19 04:46 上一頁面

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【正文】 、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,不斷開展新技術(shù),提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床主治醫(yī)師崗位職責(zé) 1)、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。5)、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診,檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件,決定病員出院,審簽出(轉(zhuǎn))院病歷。 8)、擔(dān)任臨床教學(xué),指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。 2)、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療,開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況,同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄,及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。 6)、參加科內(nèi)查房。7)、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī),親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 11)、按照衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求,完成到相關(guān)臨床及醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)工作急危重病人組織搶救及報(bào)告制度  凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必須按照本制度執(zhí)行。否則,對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果,將追究當(dāng)事人的責(zé)任,并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分?! ♂t(yī)監(jiān)辦須按期安排急救“二線班”。急診二線值班人員和救護(hù)車司機(jī)當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號(hào)后,限10分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。 ?。?)科室(副)主任或醫(yī)療專業(yè)組組長不在現(xiàn)場時(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科室主任;負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí),科室主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主,但對(duì)搶救患者有益的建議,可提請主持者認(rèn)定后用于搶救。  1嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去?!?1搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,后勤保障、醫(yī)學(xué)裝備科室應(yīng)保證水、電、氣、醫(yī)療器材、設(shè)備等供應(yīng)。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書,并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展,并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作,密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。 三、醫(yī)師開具醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。 四、護(hù)士每班查對(duì)醫(yī)囑,夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。 七、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),護(hù)士一般不得對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理?! ?duì)危重病人須立即做好搶救相關(guān)準(zhǔn)備?! 』颊咦≡浩陂g余下的專用藥應(yīng)由科室退回藥房并辦理退費(fèi)手續(xù),待結(jié)帳清楚后,協(xié)助患者整理物品,熱情送離病房?! ∽N各種卡片,做好床單位的終末料理和消毒工作?! 《?、科室需建立與完善住院患者出院后的指導(dǎo)與隨訪流程并落實(shí),同時(shí)有義務(wù)為患者所在區(qū)域社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提供診療建議?! ∥?、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé),首次隨訪時(shí)限由患者診療小組醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行設(shè)置,但原則上不允許超過患者出院后28天,特殊特定患者可縮短隨訪時(shí)限??浦魅魏妥o(hù)士長為第一責(zé)任人。 ② 危重患者,在病情允許轉(zhuǎn)移運(yùn)送的情況下,對(duì)患者或其法定代理人(監(jiān)護(hù)人)、授權(quán)委托人進(jìn)行充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜,征得其理解并簽字確認(rèn),為其辦理相關(guān)手續(xù);同時(shí)做好病房與急診科的交接工作,必要時(shí)病房應(yīng)派醫(yī)務(wù)人員隨行。 ㈡ 轉(zhuǎn)科程序 請科間會(huì)診、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,決定轉(zhuǎn)科治療,與轉(zhuǎn)入科室確定轉(zhuǎn)科具體時(shí)間; 主管醫(yī)師向患者或其法定代理人(監(jiān)護(hù)人)、授權(quán)委托人履行充分、有效知情告知,并征得其同意,告知情況記入病歷; 轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)科記錄,進(jìn)行轉(zhuǎn)科登記,通知轉(zhuǎn)入科室做好相關(guān)接收準(zhǔn)備; 轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務(wù)人員攜帶病案資料,陪同患者至轉(zhuǎn)入科室,危重患者轉(zhuǎn)科需主管醫(yī)師、護(hù)士全程護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室,與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)務(wù)人員做好交接班; 轉(zhuǎn)入科室接收患者后,醫(yī)務(wù)人員及時(shí)診查,做好轉(zhuǎn)入后病情再評(píng)估,制定適宜診療方案,并對(duì)患者或其法定代理人(監(jiān)護(hù)人)、授權(quán)委托人履行相關(guān)事項(xiàng)知情告知,醫(yī)師開具醫(yī)囑、書寫接收記錄,余按患者入院流程辦理。 三、患者因某種原因需長時(shí)間(30天以上)住院,科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理,建立專門的《住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)登記本》(具體內(nèi)容填寫《住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)登記表》),要求對(duì)患者長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析,由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄,醫(yī)療專業(yè)組長審簽,科室主任確認(rèn)簽字。  臨床檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告制度 臨床檢驗(yàn)“危急值”與正常值不同,正常臨床檢驗(yàn)參考值,是對(duì)于較多樣本的健康人群進(jìn)行同等條件下的統(tǒng)一采樣、利用相近或類似的實(shí)驗(yàn)手段而統(tǒng)計(jì)出來的相對(duì)于均值的離散程度;而臨床檢驗(yàn)“危急值”,是以正常值做為標(biāo)靶而適時(shí)制定的臨床緊急救治數(shù)據(jù),是指檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大,表明患者可能處于生命的邊緣狀態(tài),此時(shí)如果臨床醫(yī)師及時(shí)得到檢驗(yàn)信息,迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療,可能挽救患者的生命,避免嚴(yán)重后果的出現(xiàn)?! 、? 對(duì)于首次出現(xiàn)“危急值”的患者,檢驗(yàn)者應(yīng)及時(shí)與臨床科室聯(lián)系;  ㈢ 如兩次復(fù)查結(jié)果相同,且確認(rèn)儀器設(shè)備正常,標(biāo)本采集、運(yùn)送無誤,方可將報(bào)告送到臨床科室; ㈣ 臨床檢驗(yàn)科室檢驗(yàn)者必須按危急值報(bào)告登記要求,同時(shí)執(zhí)行以下2種報(bào)告途徑: 1 內(nèi)網(wǎng)上即時(shí)放送報(bào)告;  2 立即電話通知相關(guān)臨床科室,并在危急值報(bào)告登記本上填寫以下內(nèi)容:患者姓名、住院號(hào)(門診號(hào))、科室、床號(hào)、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)檢時(shí)間、向臨床報(bào)告時(shí)間、臨床接收人員和檢驗(yàn)者姓名等;并由臨床接受人員即時(shí)復(fù)述確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果; ?、? 臨床檢驗(yàn)科室對(duì)原標(biāo)本留取標(biāo)本備查; ?、? 危急值報(bào)告由臨床檢驗(yàn)科室當(dāng)值檢測工作人員負(fù)責(zé)執(zhí)行,臨床檢驗(yàn)科室科室負(fù)責(zé)人予以監(jiān)督和每月審核;  二、 臨床科室處置流程  ㈠ 臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話,并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后,認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者;  ?、? 臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲“危急值”時(shí),除按要求記錄外,應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師,同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名; ?、? 臨床科室主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后,須立即報(bào)科室主任或醫(yī)療專業(yè)組組長(晚夜班及節(jié)假日報(bào)二線值班醫(yī)師);并根據(jù)病情,結(jié)合“危急值”報(bào)告結(jié)果,對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解,必要時(shí)予以重新抽樣檢查,對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估,立即采取用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院等搶救的診療措施,必要時(shí)報(bào)醫(yī)監(jiān)辦或者醫(yī)院總值班; ?、? 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需在接獲“危急值”6小時(shí)內(nèi),在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況和處理時(shí)間,處理時(shí)間需記錄到分?!?二、查房時(shí),查房人員按行政、專業(yè)技術(shù)職務(wù)序列進(jìn)入病房,在病床旁依次排列。肝膽外科總住院醫(yī)師查房制度   每日巡查病房12次,對(duì)危重、新入院、圍手術(shù)期病人應(yīng)作為重點(diǎn)進(jìn)行巡查,查房時(shí)應(yīng)有病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。   協(xié)助主治醫(yī)師檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行診療措施的情況、病歷書寫是否存在缺陷并及時(shí)糾正,避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生?!? 參加人員:應(yīng)為全科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。   肝膽外科病例討論制度  一、疑難病例討論制度  ㈠ 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診討論。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 ㈢ 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等?! ∪⒊鲈翰±懻撝贫取 、?科室每月舉行一次出院病例討論會(huì),選擇2~3份典型病例進(jìn)行重點(diǎn)討論與點(diǎn)評(píng),作為終末病歷質(zhì)控的重要手段。肝膽外科值班醫(yī)師崗位要求科室一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位,遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治,如遇有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí),必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法和方式。 一、急診會(huì)診: 分類:科間急會(huì)診、急診科會(huì)診。 二、科內(nèi)會(huì)診: 適用范圍:主要對(duì)本科疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或具有科研教學(xué)價(jià)值等病例。 ③會(huì)診主持人:科室主任或其指定副主任醫(yī)師以上醫(yī)師、醫(yī)療專業(yè)組組長。 會(huì)診要求: ①科間會(huì)診由主管醫(yī)師(主管醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師時(shí),須經(jīng)本醫(yī)療專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師同意)提出,填寫會(huì)診單,寫明會(huì)診要求和目的,通過醫(yī)囑系統(tǒng)向被邀請科室提交會(huì)診申請。 ④科間會(huì)診須有明確指征,嚴(yán)禁無明確指征會(huì)診。   ③申請會(huì)診科室應(yīng)在應(yīng)邀會(huì)診人員到達(dá)前20分鐘保證本科室參與會(huì)診討論的各級(jí)人員到位,并準(zhǔn)備好相應(yīng)場地、資料,應(yīng)邀會(huì)診人員在規(guī)定時(shí)間到達(dá)后,應(yīng)有患者主管醫(yī)師陪同;應(yīng)邀會(huì)診人員在規(guī)定時(shí)間到達(dá)后,申請科室未按上述要求完成相關(guān)準(zhǔn)備工作,且無主管醫(yī)師陪同,在醫(yī)監(jiān)辦接到應(yīng)邀會(huì)診人員投訴經(jīng)核實(shí)后,由醫(yī)監(jiān)辦通知申請會(huì)診科室終止會(huì)診,有醫(yī)監(jiān)辦主持的會(huì)診則由醫(yī)監(jiān)辦會(huì)診主持人員直接終止會(huì)診,同時(shí)責(zé)令其書面檢討,并記入科室及科室主任管理考核檔案?! ? ⑥主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄,并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見,如未能執(zhí)行,需經(jīng)科主任同意,并在病程記錄中說明理由?! ? ②申請會(huì)診科室擬邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)師會(huì)診,需就會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、邀請人員,以及科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診討論意見和執(zhí)行效果等情況,填寫《湖南省人民醫(yī)院臨床科室申請?jiān)簝?nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診審批登記表》,科室主任簽字確認(rèn),在得到醫(yī)監(jiān)辦批準(zhǔn)后,由患者主管醫(yī)師填寫《湖南省人民醫(yī)院會(huì)診邀請函》,其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會(huì)診的理由、目的、時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系人等情況,經(jīng)科室主任簽名確認(rèn),醫(yī)監(jiān)辦審核后,加蓋醫(yī)院公章,向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請?! ? ⑤在會(huì)診意見執(zhí)行完畢后,科室應(yīng)就會(huì)診意見執(zhí)行情況及其效果,填寫《湖南省人民醫(yī)院院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診情況登記表》,科室主任簽字確認(rèn),以書面和電子版形式向醫(yī)監(jiān)辦備案?! 「黝悡尵妊b備功能良好,器材完備適用,各種搶救用物配套完整,且隨時(shí)處于備用狀態(tài)?! ⒓訐尵鹊娜藛T必須明確分工,密切配合,服從指揮,監(jiān)守崗位,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度與操作規(guī)程,醫(yī)生來到之前,護(hù)理人員可根據(jù)病情及時(shí)實(shí)施給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺復(fù)蘇等緊急搶救措施,并及時(shí)提出診斷依據(jù)?! ?患者離開搶救室后,做好搶救室的終末料理與消毒,用物、藥品及時(shí)補(bǔ)充,詳細(xì)登記搶救過程與患者病情轉(zhuǎn)歸情況?! 尵人帲骸 、拍I上腺素、⑵異丙腎上腺素、⑶去甲腎上腺素、⑷西地蘭、⑸毒毛旋花子K、⑹10%葡萄糖酸鈣、⑺利多卡因、⑻阿托品、⑼阿拉明、⑽洛貝林、⑾可拉明、⑿速尿、⒀異丙嗪、⒁地塞米松、⒂止血敏、⒃氨茶堿。 (三)介紹住院須知時(shí)向患者介紹安全知識(shí),保管好貴重物品及現(xiàn)金。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí),應(yīng)立即擠出傷口血液,然后用碘酒和酒精消毒,必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理,并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。 【程序】 立即擠出傷口血液 → 反復(fù)沖洗 → 消毒 → 傷口處理 → 抽血化驗(yàn)檢查 → 注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白 → 并通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪第四章 操作規(guī)程腹膜腔穿刺術(shù)【 適應(yīng)證 】 1.診斷性穿刺,以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血,或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。 【 禁忌證 】 1.嚴(yán)重腸脹氣。 【 操 作 】 1.囑患者排尿,以免刺傷膀胱。 (3)若行診斷性腹腔灌洗術(shù),在腹中線上取穿刺點(diǎn)。 7.腹腔放液減壓時(shí),用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管,用血管鉗夾住橡皮管,從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入,進(jìn)入腹腔后腹水自然流出,再接乳膠管放液于容器內(nèi);放液不宜過多、過快,一般每次不超過3000ml;放液完畢拔出穿刺針,用力按壓局部,碘酒消毒后蓋上無菌紗布,用膠布固定,縛緊腹帶。 2.穿刺或切開部位感染。 (2)穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈,因?yàn)橛覀?cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè),不會(huì)損傷胸導(dǎo)管,且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短,幾乎呈一直線。邊進(jìn)針,邊抽吸。 2.鎖骨下靜脈插管術(shù): (1)病人仰臥,頭低腳高15~30 Trendelenburg氏位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 2.導(dǎo)管置于靜脈外,輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。 6.操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。 【 導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防 】 1.置管時(shí)的操作及對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。 5.每24h更換穿刺部位敷料,發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管,并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接,柱內(nèi)充滿輸液液體;將水柱零點(diǎn)同右房水平對(duì)齊,水柱向中心靜脈開放;水柱逐漸下降,其平面隨呼吸上下波動(dòng);當(dāng)水柱停止下降,在呼氣終末時(shí)讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值(cmH2O);如有終末正壓(PEEP)則按一定比例減去一定數(shù)值(約每4cmH2O PEEP=1mmHg)。 3.穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。 (2)穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因作局部浸潤麻醉。 2.細(xì)針穿刺: (1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指,檢查穿刺針。 胃插管術(shù)【 適應(yīng)證 】 1.胃擴(kuò)張,幽門狹窄及食物中毒等。 5.胃液檢
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