【正文】 .. 254 第九章 健康險核賠 ....................................... 257 第一節(jié) 疾病醫(yī)療案件 ......................................... 257 第二節(jié) 疾病身故案件 ......................................... 261 第三節(jié) 健康險核賠常見問題 ................................... 261 第十章 農(nóng)業(yè)險核賠 ....................................... 264 第一節(jié) 種植險 ............................................... 264 第二節(jié) 養(yǎng)殖險 ............................................... 276 第十一章 石油保險核賠 ........................錯誤 !未定義書簽。 第四節(jié) 核定賠償項目、標(biāo)準(zhǔn) ..................... 錯誤 !未定義書簽。 第八節(jié) 簽署核賠意見 .......................... 錯誤 !未定義書簽。 第二節(jié) 事故處 理情況審核 ....................... 錯誤 !未定義書簽。 第六節(jié) 審核賠案單證 ........................... 錯誤 !未定義書簽。 第十三章 核電險核賠 .........................錯誤 !未定義書簽。 第四節(jié) 核電建筑、安裝工程保險 ................. 錯誤 !未定義書簽。 核賠做為理賠的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保險公司控制業(yè)務(wù)風(fēng)險的 最后關(guān)口，具有案件 審 核和參與管理的雙重功能。 （三）參與理賠投訴、爭議處理 對于因保險賠付而產(chǎn)生的爭議和糾紛，參與向被保險人解釋說明條款內(nèi)容和理賠依據(jù)。 3 第三節(jié) 核賠的原則 一、客觀公正 核賠必須從客觀事實和證據(jù)出發(fā)，嚴(yán)格按條款、法律和理賠實務(wù)規(guī)定，正確認(rèn)定保險責(zé)任、核準(zhǔn)賠付金額、提出審核意見，杜絕惜賠、濫賠、人情賠付等現(xiàn)象，公正維護(hù)保險人與被保險人雙方的正當(dāng)權(quán)益。核賠人員按公司分級授權(quán)、轉(zhuǎn)授權(quán)制度，在權(quán)限范圍內(nèi)獨立履行職責(zé)。 （一）對于賠案所附材料不齊全、或理算錯誤的，退回相關(guān)人員； （二）對于存在爭議或發(fā)現(xiàn)有疑點的案件，按照疑難賠案處理流程提交會商或調(diào)查； （三）對于不屬于保險責(zé)任的案件，按拒賠案件工作流程處理； （四）同意賠付的案件出具審核意見后，及時移交；超核賠權(quán)限的，報上級核賠?！侗ｋU法》第二十五條規(guī)定， “ 保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或 6 者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險 人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額 ” 。 第三節(jié) 疑難案件核賠流程 疑難案件可分為爭議案件、疑點案件和通融案件三類。 7 有欺詐嫌疑、需要繼續(xù)調(diào)查取證的的案件，提交專門的調(diào)查人員處理，或委托獨立調(diào)查人、公估機(jī)構(gòu)等社會中介進(jìn)行調(diào)查；必要 時，請求司法機(jī)關(guān)介入；涉及追償?shù)?，及時通知追償崗介入。 通融案件 應(yīng)按公司 《通融案件管理規(guī)定》 相關(guān) 要求處理 。 二、 拒賠流程 （一）核賠過程中發(fā)現(xiàn)不屬于保險責(zé)任的情況的，應(yīng)繕制《拒賠案件報告書》， 說明拒賠理由， 送交法律崗簽署處理意見后上報主管人員。 拒賠案件處理應(yīng)注意時效。 二、追償案件核賠流程 在 案件前期處理 過程 以及 核賠過程中， 對于 有 可 追償 因素 的案件， 應(yīng)注意收集 并妥善 保管有 關(guān)證據(jù)材料 ； 在向被保險人支付賠款時， 應(yīng) 要求 被保險人 在權(quán)益轉(zhuǎn)讓書上簽章 ，轉(zhuǎn)讓追償權(quán)利 。 （二） 承保險別 瀏覽承保險別，重點注意以下問題：車主是否只投保了交強險或第三者責(zé)任險；對于報案稱有人員傷亡的案件，注意車主是否投保了車上人員責(zé)任險，車上人員責(zé)任險是否指定座位；對于火災(zāi)車損案件，注意是否承保了自燃損失險；對于發(fā)動機(jī)進(jìn)水造成損失的案件，是否承保了發(fā)動機(jī)特別損失險 ； 對涉及第三者損失的主車案件，了解掛車是否承保交強險和第三者責(zé)任險，是否及時報案 。 三、 了解案件處理過程 詳細(xì)閱讀查勘記錄，了解案件的處理經(jīng)過和處理結(jié)果，主要有以下幾方面： （一） 了解事故基本 信息，主要有事故出險原因、事故類型、事故處理部門、事故責(zé)任劃分等。 （二） 審核被保險車輛駕駛員情況 1． 審核查勘記錄或交通管理部門事故責(zé)任認(rèn)定書，確認(rèn)駕駛?cè)藛T是否存在飲酒、醉酒、吸食或注射毒品、被藥物麻醉后使用保險車輛情況，是否有肇事逃逸的情況，依據(jù)條款屬于除外責(zé)任； 2． 審核駕駛證（照片或復(fù)印件）是否有效，一般指駕駛證正頁上有效日期是否過期；駕駛的車輛是否與準(zhǔn)駕車型相符；駕駛?cè)藛T是否是被保險人或其允許的駕駛?cè)?；特種車駕駛?cè)耸欠窬邆鋰矣嘘P(guān)部門核發(fā)的有效操 作證；營業(yè)性客車的駕駛?cè)耸欠窬哂袊矣嘘P(guān)行政管理部門核發(fā)的有效資格證書。查驗行駛證是否有效，一般指行駛證副頁是否正常年檢；行駛證車 主與投保人、被保險人不同的，車輛是否已經(jīng)過戶；已經(jīng)過戶的，是否經(jīng)保險人同意并通過批單對被保險人進(jìn)行批改。 三、 審核出險經(jīng)過 （一） 審核出險時間 對出險時間是否在保險有效期限內(nèi)進(jìn)行判斷，特別注意保單（批單）生效日期為 簽單次日。比如“碰撞”是指被保險機(jī)動車與外界物體發(fā)生撞擊，由此可判斷 ,機(jī)動車內(nèi)所載物體與車體發(fā)生撞擊造成的損失屬于除外責(zé)任；“玻璃單獨破碎”是指被保險機(jī)動車前后風(fēng)擋玻璃和左右車窗玻璃的損壞，天窗損壞不屬于玻璃單獨破碎險的賠償范圍。 （ 五 ） 審核事故發(fā)生的真實性，嚴(yán)防虛假報案 審核事故現(xiàn)場照片、損失照片，結(jié)合查勘記錄對事故經(jīng)過的描述，判斷事故發(fā)生的真實性。 （ 2） 刪除非本次事故的換件項目。 （ 5） 剔除保險車輛標(biāo)準(zhǔn)配置外新增加設(shè)備的換件項目（加保新增設(shè)備損失險除外）。 如須更換汽車空調(diào)系統(tǒng)部件的，冷媒未漏失，可回收重復(fù)使用處理等。 （ 2） 工時費單價的審核應(yīng)以當(dāng)?shù)匦蘩硇袠I(yè)的平均價格為基礎(chǔ)，并適當(dāng)考慮修理廠的資質(zhì)，剔除超額單價部分。如專修廠價格，國產(chǎn)或進(jìn)口玻璃價格等。 4． 當(dāng)事故車輛修理費用與施救費用之和，達(dá)到或超過保險事故發(fā)生時事故車輛 ，按推定全損處理。 （二） 核定其它費用 1． 審核的依據(jù) 根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠 償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)審核。 （ 3） 交通費 根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)、轉(zhuǎn)院治療 時 實際發(fā)生的費用計算。誤工時間根據(jù)受害人接受治 20 療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。 受害人死亡其親屬辦理喪葬事宜誤工的，誤工時間應(yīng)當(dāng)遵循合情合理的原則酌情確定。 被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。 （ 8） 護(hù)理費 根據(jù)護(hù)理人員的收 入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年。 ② 區(qū)分城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。 （ 2）交通費、住宿費審核 ① 交通費 交通費按照交通事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差車旅費標(biāo)準(zhǔn)計算，交通工具以普通公共汽車，火車普通硬席為主。次數(shù)以每天三次為限。 11－傷殘等級 10 23 根據(jù)傷殘賠償總額、賠償責(zé)任系數(shù)、賠償指數(shù)等，有下式： C＝ Ct C1 (Ih+∑ Ia)(∑ Ia≤ 10%， i＝ 1， 2， 3，…… n，多處傷殘 ) 其中：∑的下標(biāo)為 i＝ 1，上標(biāo)為 n。 傷殘賠償指數(shù)是指傷殘者應(yīng)當(dāng)?shù)玫絺麣堎r償?shù)谋壤? I 級傷殘時，其他等級被吸收，不計算賠償附加指數(shù)； Ia 的取值規(guī)定不同，實踐中要根據(jù)當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)規(guī)定進(jìn)行計算。根據(jù)普通適用器具價格乘以核定更換次數(shù)的器具費用與更換器具的維護(hù)費用之和計算。同時參考我國人均壽命或人均期望壽命作為賠償 期限的界定標(biāo)準(zhǔn)。 （ 5）護(hù)理費審核 護(hù)理費是因受傷人員生活不能自理，需家屬、朋友或其它特聘人員對其陪護(hù)所應(yīng)付的勞動報酬。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)有明確 意見的，可以參照確定護(hù)理人數(shù)， 一般以兩人為限。 ③受 害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級別。 ②被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分，其余部分應(yīng)予剔除。 《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》確定的標(biāo)準(zhǔn)，又無合理證明的誤工時間。 、 16歲以下的未成年人、在校學(xué)生、按國家規(guī)定已退休人員的誤工費。定損中按損壞物產(chǎn)的制作費用及當(dāng)?shù)厥姓?、路政、交管部門的賠償標(biāo)準(zhǔn)核定。在青苗期按青苗費用加上一定的補貼即可，成熟期的莊稼可按當(dāng)?shù)赝愞r(nóng)作物平均產(chǎn)量測算確定賠款。 5． 車上貨物及其它貨品 。 （二） 保險車輛出險后，雇用吊車和其他車輛進(jìn)行施救的費用，以及將出險車輛拖運到修理廠的運輸費用，在當(dāng)?shù)匚飪r部門頒布的收費標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)負(fù)責(zé)賠償。 （五） 保險車輛出險后，被保險人趕赴肇事現(xiàn)場處理所支出的費用，不予負(fù)責(zé)。如果它們之間的施救費用分不清楚，則應(yīng)按保險車輛與貨物（其他保險公司承保的掛車）的實際價值進(jìn)行比例分?jǐn)傎r償。當(dāng)施救、保護(hù)費用與修理費用相加，估計已達(dá)到或超過保險車輛的實際價值時，可按推定全損予以賠償。 （十一） 重大或特殊案件的施救費用應(yīng)委托專業(yè)施救單位出具相關(guān)施救方案及費用計算清單。 2． 審核損失金額與賠款計算是否一致 確認(rèn)實際損失金額是否與賠款計算一致，需要注意以下方面： 29 （ 1） 審核理算人員手工錄入的人員傷亡、費用、其它損失等是否與實際損失一致，有無錄入錯誤或遺漏。 4． 車損險的承保方式分為按新車購置價承保和按實際價值（或協(xié)商）確定保險金額，通過比較新車購置價和車損險保險金額是否一致，可判斷車損險的承保方式。 二、 審核免賠率 審核免賠條件的錄入是否完整、合理。 第六節(jié) 簽署核賠意見 一、 屬本級公司核賠權(quán)限的，經(jīng)核賠人員簽署核賠通過意見后，報經(jīng)理室 /主任審批；屬上級公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，由經(jīng)理室 /主任簽字后，報上級公司核賠。 2．查勘定損同時進(jìn)行并及時錄入系統(tǒng) 的，立案可在查勘定損后處理，此時查勘估損金額可以不錄入，通過定損金額回寫立案數(shù)據(jù)。 （ 3）定損金額在 10000 元以下，已經(jīng)通過人工核損，且理算人員未對定損金額及免賠率等重要內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的單方車損案件。 2． 對于應(yīng)由無責(zé)方交強險承擔(dān)的對全責(zé) /有責(zé)方 車輛損失的賠償責(zé)任，由全責(zé) /有責(zé)方承保公司在單獨的交強險無責(zé)任財產(chǎn)損失代賠償限額內(nèi)代賠，不占用普通的交強險賠償限額。在計算各方車輛的核定損失承擔(dān)金額時，應(yīng)首先扣除無責(zé)代賠的部分，再對剩余部分損失進(jìn)行分?jǐn)傆嬎恪? 2． 代賠時，對于應(yīng)由無保險方承擔(dān)的相當(dāng)于交強險的賠償責(zé)任，由保險車輛的承保公司在單獨的交強險無保險代賠償限額內(nèi)列支，不占用普通的交強險賠償限額。 ②對照醫(yī)療跟蹤記錄和查勘記錄，核實被搶救的受害人人數(shù)。 ②若交警部門未出具《事故責(zé)任認(rèn)定書》，不能確定是否 適用無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額，可先在無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付搶救費用。 2． 搶救費用墊付審核 （ 1） 審核搶救費用墊付的條件 墊 付搶救費用應(yīng)同時符合以下四個條件： ① 符合《機(jī)動車交通事故責(zé)任強制保險條例》第二十二條規(guī)定的情形。 （ 2） 審核墊付流程和標(biāo)準(zhǔn) 搶救費用的墊付流程、審核標(biāo)準(zhǔn)與搶救費用的支付相同。 1．總體要求 （ 1）交強險搶救費用“通賠”僅限于人保財險分支機(jī)構(gòu)內(nèi)的機(jī)動車交通事故責(zé)任強制保險。 （ 3）交強險搶救費用“通賠”案件材料一律由地市級分公司理賠中心通賠崗負(fù)責(zé)收集傳遞。 （ 3） 搶救過程結(jié)束或搶救費用總額達(dá)到交強險醫(yī)療費用賠償限額后1 個工作日內(nèi)，出險地公司向 承保公司發(fā)出《交強險搶救費用通賠通知書》和相關(guān)單證傳真 /掃描件。 3． 交強險搶救費用“通賠” 實務(wù)要點 （ 1） 出險地公司的“通賠”實務(wù) 主要包括：接受支付 /墊付通知書，審核支付 /墊付條件，出具 《承諾支付 /墊付搶救費用擔(dān)保函》； 醫(yī)療審核，計算搶救費用的支付 /墊付金額；向承保公司發(fā)出《交強險搶救費用通賠通知書》，以及在接到承保公司付訖通知后郵寄通賠資料至承保公司。 ⑥ 書面通知承保公司 搶救過程結(jié)束或搶救費用總額達(dá)到交強險醫(yī)療費用賠償限額后 1 個工作日內(nèi)，出險地公司向 承保公司發(fā)出通賠通知書和相關(guān)單證復(fù)印 /掃描件。 （ 2） 承保公司的通賠實務(wù) 主要包括：接受出險地公司的通賠通知，支付 /墊付款項理算、核賠處理，賬務(wù)轉(zhuǎn)賬，發(fā)出付訖通知等。必要時應(yīng)出具書面通知和相關(guān)證明材料。 《交強險條例》 第二十二條規(guī)定，駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的，保險公司應(yīng)墊付搶救費用，不賠償財產(chǎn)損失，但對于是否應(yīng)當(dāng)賠償死亡傷殘賠償金、搶救費用之外的其他醫(yī)療費用等