【正文】 In general, cemented prostheses tend to provide better pain relief but it is not clear if this offsets the potential disadvantage with respect to cardiopulmonary issues when using cement in elderly patients. D. Total Hip ArthroplastyIndications 1. Patients with moderate to severe degenerative changes of the hip. 2. Based on the available data, it is difficult to determine if older patients with a femoral neck fracture will benefit from a THA.,第九頁，共六十三頁。ng)者，有不少則是養(yǎng)老院的居住人員。,II．問題 1．哪些股骨頸移位的病人適宜做內(nèi)固定？ ◆ 選些因素包括年齡、骨折類型、活動水平(shuǐp237。 B．總結(jié)結(jié)果 ◆ 成形術(shù)減低修正手術(shù)的風(fēng)險 ◆ 內(nèi)固定——降低血丟失，手術(shù)時間，輸血和深部傷口的風(fēng)險 ◆ 可惜的是以上兩種手術(shù)之間沒有明確的有關(guān)死亡率，術(shù)后疼痛程度，功能恢復(fù)水平的差異。 2．老年病人（70歲及以上者）宜成形術(shù)，視活動水平、整體健康狀況、骨儲備而定。,V．治療移位股骨頸骨折的成形術(shù)方式 A．治療方式 1．手術(shù)應(yīng)據(jù)年齡、活動水平，骨儲備性質(zhì)及病人整體健康狀況 2．養(yǎng)老院的病人，不是社區(qū)活動者，可能是單極成形術(shù)的最佳治療對象，只要髖關(guān)節(jié)保存得相當(dāng)好。i)了病人的心肺問題。nqīng)、活動量大的病人，選擇非骨水泥的假體為合適的患者進行初次置換。,了很好的效果。原因一般認為是由于股骨(gǔgǔ)假體遠端對骨皮質(zhì)在壓力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨內(nèi)壓增高所致，大腿痛的癥狀會在術(shù)后初期較明顯，后期會逐漸減輕或消失，對于頑固性的大腿痛，只能靠翻修手術(shù)去解除。,適應(yīng)證： ◆ 活動量大，較年輕的患者 ◆ 骨質(zhì)生長潛能良好(li225。ng)和畸形 ◆病人有嚴重的骨質(zhì)疏松 ◆不能進行配合的病人,第十九頁，共六十三頁。,預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的措施： ◆正確(zh232。的角度作用于股骨上。如果股骨能保留符合自然生理張力的外形，假體可以得到長期固定，并且可以使更多的負荷直接傳遞下去。在股骨固定假體不依靠(yīk224。,假體柄越短，假體固定的區(qū)域也就越小。長柄假體（170mm）水平分力分布在一個較為寬大的區(qū)域，這樣可以保護起固定作用的“懸空”假體，并且起到控制負荷通過股骨頸傳遞，接近自然的、生理的力的傳遞。,第二十五頁，共六十三頁。nɡ)反應(yīng)，損害肝功能。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 早期和近年關(guān)節(jié)置換感染率的研究 ◆ 歐洲全髖置換初期感染率（Charnley）：6.8% ◆ 北美全髖置換初期感染率（Willson）：11% ◆ 北美學(xué)者提出：普通手術(shù)室+常規(guī)用預(yù)防性抗生素 ◆ Charnley提出：超凈（單向(dān xi224。)： 普通手術(shù)室THA（用抗生素） 感染率由3.4%降至0.8% 超凈手術(shù)室THA（用抗生素） 感染率由1.2%降至0.3% 結(jié)論：普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室，應(yīng)用抗生素后兩組感染率無統(tǒng)計學(xué)上的差別,第二十八頁，共六十三頁。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 三、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的診斷 全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的分期 分三期（依發(fā)病時間、臨床癥狀） ◇ 早期：典型的術(shù)后感染癥狀 感染性血腫→表淺感染→深部感染 ◇ 中期：術(shù)后持續(xù)性疼痛，深部感染診斷延遲至術(shù)后為6~24月 ◇ 晚期：置換(zh236。x236。ng)畸形患者不適用 脛骨和股骨的順應(yīng)性欠佳，增加磨損,第三十二頁，共六十三頁。,PCL切除的優(yōu)點：假體應(yīng)力 ◎理論上，PCL承載對臨床(l237。)（關(guān)肩置換） 禁忌癥： ◇ 肩部及全身感染者 ◇ 肢體癱疾者 ◇ 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病 ◇ 上肢功能有喪失者。~30186。 ◆ 肩胛盂的準(zhǔn)備：術(shù)前攝片要求：肩胛盂的軸位片，CT在三維重建，層掃描，MRI檢查，來了解肩胛盂的中央部位，從盂唇邊緣切除關(guān)節(jié)囊，找到盂的中央部位，使用關(guān)節(jié)盂中心定位器，選定盂的大小(d224。位。 ◇ 微孔直徑為由內(nèi)向外：9.23~480.3微米 ◇ 微孔涂層的平均百分比由內(nèi)部的14.9%到外表面的73.3% ◇ 厚度為35~150微米，結(jié)度為50~60%的莖磷灰石表面加入微孔的粗糙面上(mi224。 ◇ 提高假體與骨接觸面的機械固定，有利于骨的修復(fù)過程。 ◇ 有更高的極限強度，增加耐磨性。 ◇ 聚乙烯內(nèi)襯有不同的規(guī)格(guīg233。 ◎ 繼發(fā)微粒碎片之后的骨丟失 ◎ 適應(yīng)性骨垂塑和應(yīng)力摭蓋現(xiàn)象。,第三十九頁，共六十三頁。,預(yù)防DVT（深靜脈血栓） 在過去10年中，在全關(guān)節(jié)手術(shù)之后發(fā)生有癥狀的肺栓塞減少到？，因其死亡率只是0.1~0.2%，這種結(jié)果與大多數(shù)預(yù)防方案驚人相似，減少原因于早期活動，麻醉效果較好和手術(shù)時間較短，盡管致命肺栓塞的發(fā)生率相對較低，關(guān)于預(yù)防血栓栓塞該用什么最好的方法仍有爭論。,第四十三頁，共六十三頁。,70年代用小劑量的肝素來預(yù)防深靜脈血栓。 使用華法林后危險性下降了20~25%，使用低分子肝素比華法林的使用好50%，使用Xa抑制劑fondaparinax比低分子肝素提高療效55%。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中： ◆ 光滑假體柄與粗糙假體柄的不同： 同時植入同一個病人，25小時后，雙側(cè)假體的分層掃描： 表面光滑假體柄 表面粗糙假體柄 假體與骨表面：完全失去連接 與骨連接，無透亮線 有無移位：無移位 無移位 橫向移位：無 無 縱向下沉：1020cm 表面有擦跡23cm ◆ 假體與骨的接觸(jiēch249。,◆ 假體的幾何形狀與假體界面在受力后的蠕動，可以(kěyǐ)引起假體周圍的骨吸收，或使骨水泥失去與假體的連接，引起應(yīng)力集中，導(dǎo)致假體的松動或移位。 ◆ 光滑的人工柄最好是無領(lǐng)的，它的下沉可以使股骨緊密接觸。 ◆ 目前，對關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥反應(yīng)而危及生命的問題的研究很少，文獻資料不多。)： ◇骨水泥是什么？它的結(jié)構(gòu)式如何？ ◇骨水泥的反應(yīng)是過敏？還是其它的原因？ ◇骨水泥使用前可否做皮試？或其它的何種檢查？ ◇骨水泥的毒性反應(yīng)是如何作用的？因放置于骨髓腔內(nèi)或髖臼內(nèi)，是如何作用到其它系統(tǒng)的？ ◇與機體的免疫功能有否關(guān)系？ ◇與創(chuàng)傷心肺功能的關(guān)系如何解釋？ ◆骨水泥假體的失效因素較多，與其力學(xué)效應(yīng)有關(guān)： 骨水泥的技術(shù)分級A→D級 骨水泥產(chǎn)品：1——3代 骨水泥第1代失敗率為：30% 第2代失敗率為：5——10% 第3代失敗率：L5%，使用遠段加塞加壓，擴容， 假體位置放正確，少孔隙率。,第五十頁，共六十三頁。) ◇ 髖臼前上方缺損 方法：提高髖臼的中心位置，上方植骨固定，髖臼自體植骨，提高植骨融合率，髖臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水泥固定，髖臼盡是達到解剖位置，不能過度前傾，使用股骨頭自體植骨。n)涂層 鈣磷鹽，鈣陶瓷涂層，能夠使骨細胞直接長入，骨與植入物的連接作用機制目前不清楚。 表面平整的壓配HA臼懷，其機械失敗率：20年為31%（美國資料） HA的涂層需要底層基質(zhì)來確保長期的生物效果。u xi224。,第五十四頁，共六十三頁。)：骨填充，骨水泥，大號非骨水泥懷的植入，重建髖臼。 塊狀缺損：臼的上部、前部、后部、中央型缺損，腔隙缺損，聯(lián)合缺損 翻修時必須做到：容納新的假體的骨抽存在,第五十五頁，共六十三頁。 金屬懷與髖臼支架：用于大塊髖臼柱缺損或植骨移植的患者，亦可使用髖臼環(huán)的假體。,人工膝關(guān)節(jié)的設(shè)計原則 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的設(shè)計： 置換目的(m249。 力學(xué)目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，包括：運動學(xué)，活動范圍，限制性。 TKA的設(shè)計基礎(chǔ)： 設(shè)計目的：考慮假體的力線，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，假體的壽命 運動學(xué)：膝關(guān)節(jié)運動決定于：骨、軟骨的幾何形狀，韌帶，關(guān)節(jié)囊的限制。i) ◆ 內(nèi)外髁假體的曲率半徑的一致性 ◆ 髕骨的作用 ◆ 活動半月板型 ◆ 負茶由股骨向脛骨的轉(zhuǎn)移，固定部位與界面的固定 ◆ 減少磨損，彈性模量及抗磨性 ◆ 髕股關(guān)節(jié)：園頂型、解剖型、恢復(fù)髕骨的厚度，滑半型的設(shè)計,第五十八頁，共六十三頁。,鑒別感染、松動的方法：X片，ESR，CRP，骨掃描，關(guān)節(jié)穿刺物的培養(yǎng)，術(shù)中冰凍切片，術(shù)中的組織細菌學(xué)培養(yǎng)。 假體置換后，骨折治療的選擇：內(nèi)固定 骨溶解的治療：骨移植，假體植骨塊,第六十頁，共六十三頁。外翻3186。 ◆膝關(guān)節(jié)屈、伸的平衡 ◆在作內(nèi)外平衡時，有一個參照點： 內(nèi)側(cè)付韌帶：屈膝，伸膝間隙相等。 股骨髁正確的旋轉(zhuǎn)位置： ◆一般在3186。ngǔ)保留13mm ◆髕膝關(guān)節(jié)面髕骨切除厚度約10mm,第六十二頁，共六十三頁。普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室的調(diào)查：。90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制劑，Xa抑制劑