【正文】 有無使用抗生素及止咳，止血藥，療效如何。一、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無外傷，勞累，上呼吸道感染（2）胸痛：具體部位，性質(zhì)，程度，起病急緩，有無放射，加重或緩解因素，與呼吸及體位的關系。(2)治療情況:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次數(shù)及量，有無使用抗感染或抗結核治療，療效如何。一、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味（4）發(fā)熱的程度，熱型，有無畏寒，寒戰(zhàn)。2與該病有關的其他病史，有無肺結核等慢性非部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及血液系統(tǒng)疾病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，支氣管鏡檢查(2)治療情況:有無使用抗生素，止血治療，療效如何。一、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味（4）咯血的性狀和量（5）低熱：每日體溫變化，有無畏寒，寒戰(zhàn)，有無盜汗（6）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，有無胸痛，呼吸困難，有無皮膚黏膜出血，有無雙下肢水腫?！镱}號16，男性，45歲，腹痛3天，停止排氣，排便2天，急診。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，惡心，嘔吐，腹脹，有無頭昏，心悸，口渴。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。一、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運動，不潔飲食。(2)治療情況:有無應用抗生素，止痛藥物，療效如何。同17題。（3）有無尿量及顏色變化（4）伴隨癥狀有無惡心，嘔吐，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，有無反酸，燒心。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。（2）腹痛特點，有無節(jié)律，有無放射，腹痛與進食的關系，加重或緩解因素。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。（2）1年來及近1周便血的顏色，量，有無黏液。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。一、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無進食不潔或刺激食物，飲酒，服用藥物，精神因素。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時間，有無放射及放射部位，加重或緩解因素。2與該病有關的其他病史，有無高血壓，心臟病，胃炎，消化性潰瘍，膽胰疾病，糖尿病病史及手術史，月經(jīng)婚育史。加重或緩解因素。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞培養(yǎng)，鋇灌腸造影，結腸鏡檢查?！镱}號25，男性，75歲全腹脹伴間斷嘔吐7天急診就診。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，腹痛，腹瀉或便秘，頭暈，乏力。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。（2）嘔血的顏色（新紅，暗紅或咖啡色，）量（3）黑便的性狀，次數(shù)，量（4）伴隨癥狀有無腹痛，腹脹，反酸，燒心，有無發(fā)熱，心悸，大汗，頭暈，少尿，意識障礙。(2)治療情況:用藥情況，療效如何?！镱}號27，男性，30歲，間斷腹痛，腹瀉5年門診就診。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關節(jié)痛及眼部癥狀（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。2與該病有關的其他病史，有無慢性細菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無地方病和流行病區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無遺傳病及腫瘤家族史。（3）大便或血便次數(shù)，量具體性狀，有無里急后重。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況，療效如何。★題號29，男性，46歲，乏力，腹脹2年，伴嘔血，黑便6小時急診入院，既往大量飲酒15年。（5）伴隨癥狀有無腹痛，頭暈，心悸，意識障礙。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。一、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無生氣或與人吵架，發(fā)病現(xiàn)場情況。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。（2）胸痛：性質(zhì)，程度，范圍，持續(xù)時間，有無放射，與活動，體位，呼吸的關系，加重或緩解因素（3）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時間，發(fā)作時的脈率與節(jié)律。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片及血生化檢查?！镱}號32，男性，42歲，發(fā)作性胸骨后疼痛1周，加重3小時急診就診。小便及近期體重變化情況。2與該病有關的其他病史，有無高血壓，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關家族遺傳病史，有無外傷史，有無煙酒嗜好。加重或緩解因素（3）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，有無雙下肢水腫，有無易饑，消瘦，多汗。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。（2）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時間，發(fā)作時的脈率與節(jié)律。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片。★題號35，女性，48歲，呼吸困難2個月，加重3天急診就診，既往患有“心臟瓣膜病”18年。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。（2）呼吸困難：發(fā)作的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素（3）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，咯血，有無心悸，胸痛，有無腹脹，下肢水腫。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。一、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無勞累，受涼，精神緊張，心律失常。小便及近期體重變化情況。2與該病有關的其他病史，高血壓診治情況，有無慢性肺部疾病，心臟病，慢性腎病，貧血，糖尿病病史，有無吸煙史。（3）呼吸困難：發(fā)生的緩急，發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素（4）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無發(fā)熱，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有無關節(jié)痛，有無易饑，消瘦，多汗，有無雙下肢水腫。(2)治療情況:是否用過抗心律失常藥物，療效如何。（2）水腫：程度，是否為凹陷性，對稱性，有無額面部水腫，是否有晨起水腫加重，加重或緩解因素。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片?！镱}號40，男性，25歲，發(fā)熱伴雙側頸部淋巴結腫大10天門診入院。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。（2）發(fā)熱程度，熱型，是否伴寒戰(zhàn)。小便及近期體重變化情況。2與該病有關的其他病史，有無反復口腔潰瘍史，有無心臟病，腎病，出現(xiàn)性疾病，腸道疾病，風濕性疾病病史，月經(jīng)史。（2）面色蒼白，如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多，痔出血或黑便）（3）乏力：起病急緩，有無頭暈和心悸，能否勝任平時的工作。小便及近期體重變化情況。2與該病有關的其他病史，有無膽道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月經(jīng)婚育史。（2）乏力：起病急緩，有無頭暈和心悸，能否勝任平時的工作。小便及近期體重變化情況。2與該病有關的其他病史，有無膽道疾病，自身免疫性疾病病史，月經(jīng)婚育史。（3）腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無里急后重。小便及近期體重變化情況。2與該病有關的其他病史，有無類似疾病，慢性消化系統(tǒng)疾病病史，有無疫區(qū)疫水接觸史。（3）腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無里急后重，有無腹瀉與便秘交替。小便及近期體重變化情況。2與該病有關的其他病史，有無消化系統(tǒng)疾病病史，有無結合病史或結核病患者接觸史。（3）食欲減退及飲食情況（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，皮膚瘙癢，惡心，嘔吐，眼又能飲食，腹痛。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。是否為月經(jīng)期，是否接受導尿，尿道器械檢查或流產(chǎn)術（2）排尿頻率，每次排尿間隔及尿量。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，腎功能檢查?！镱}號48，女性，22歲，全身水腫1周門診入院。（4）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，心悸，呼吸困難，有無納差，惡心，嘔吐，黃染，腹脹，出血傾向，有無怕冷，反應遲鈍。(2)治療情況:是否用過利尿劑，療效如何。一、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無前驅(qū)感染及其與發(fā)病時間的關系，有無大出血。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。三、其他相關病史 1有無藥物過敏史。程度，有無放射，持續(xù)性或陣發(fā)性，與體位的關系，有無規(guī)律性。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：尿相差顯微鏡檢查，腹部B超檢查。第四篇：病史采集評分標準及要求病史采集評分標準及要求問診要點：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)１、現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)；２、相關病史(3分)；３、診療經(jīng)過(3分)二、問診技巧(2分)１、條理性差；２；３；４、。60歲，肢體關節(jié)疼痛半年。，68歲，頭暈、心悸12年，加重3月。43歲，胸悶、胸痛半個月，加重2天。，60歲，半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀6個月。癥狀：（9個）部位、性質(zhì)、強度、程度、色、量、味、類型、時間、次數(shù)、加重緩解因素伴隨癥狀：（至少4個）能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關系統(tǒng)相關疾病與該病有關的其他病史：一、有無藥物過敏史。女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史有無煙酒嗜好遺傳?。杭易迨罚[瘤、高血壓、相關疾病二、有無引起該癥狀的相關病史：三、與該癥狀相關聯(lián)的疾病史：呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學習工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點及生活習慣）帶血加肝腎疾病史循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史癥狀匯總：發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。腹痛與停止排氣排便的關系。1咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。1呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素。1嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。1腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間。鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。2煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。輸血原因及輸血量（一般1020ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。3尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側還是單側，于頭暈的關系。3癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應3癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。淋巴結腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進行性腫大、其他部位淋巴結有無腫大。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。與該病相關的其他病史：有無風濕性疾病病史、有無結核病史、有無與結核患者接觸史。誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱與該病相關的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。伴隨癥狀：有無視物旋轉、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關的其他病史：有無暈動病、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時的環(huán)境因素和狀態(tài)驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐與該病相關的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發(fā)作史誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無飲食不當、有無過度運動、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強直、與該病相關的其他病史：有無類似發(fā)作病史、有無腦動脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、