【正文】 無(wú)尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無(wú)血尿、有無(wú)下腹憋脹感、有無(wú)尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無(wú)血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無(wú)血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)風(fēng)濕性疾病病史、有無(wú)結(jié)核病史、有無(wú)與結(jié)核患者接觸史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無(wú)放射、加重或緩解因素、有無(wú)皮膚瘀斑或破損。淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無(wú)疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無(wú)腫大。3癲癇發(fā)作：有無(wú)前驅(qū)癥狀、有無(wú)意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng)3癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無(wú)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等。3尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。輸血原因及輸血量（一般1020ML）：有無(wú)突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無(wú)尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。1嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。1咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無(wú)異味。皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無(wú)瘙癢、其他部位有無(wú)類(lèi)似情況。癥狀：（9個(gè)）部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、程度、色、量、味、類(lèi)型、時(shí)間、次數(shù)、加重緩解因素伴隨癥狀：（至少4個(gè)）能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病與該病有關(guān)的其他病史：一、有無(wú)藥物過(guò)敏史。43歲，胸悶、胸痛半個(gè)月，加重2天。60歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛半年。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：尿相差顯微鏡檢查，腹部B超檢查。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因：有無(wú)前驅(qū)感染及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系，有無(wú)大出血。（4）伴隨癥狀有無(wú)咳嗽，咳痰，心悸，呼吸困難，有無(wú)納差，惡心，嘔吐，黃染，腹脹，出血傾向，有無(wú)怕冷，反應(yīng)遲鈍。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，腎功能檢查。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)消化系統(tǒng)疾病病史，有無(wú)結(jié)合病史或結(jié)核病患者接觸史。（3）腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無(wú)里急后重，有無(wú)腹瀉與便秘交替。小便及近期體重變化情況。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)膽道疾病，自身免疫性疾病病史，月經(jīng)婚育史。（2）乏力：起病急緩，有無(wú)頭暈和心悸，能否勝任平時(shí)的工作。小便及近期體重變化情況。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)反復(fù)口腔潰瘍史，有無(wú)心臟病，腎病，出現(xiàn)性疾病，腸道疾病，風(fēng)濕性疾病病史，月經(jīng)史。（2）發(fā)熱程度，熱型，是否伴寒戰(zhàn)。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線(xiàn)片。(2)治療情況:是否用過(guò)抗心律失常藥物，療效如何。2與該病有關(guān)的其他病史，高血壓診治情況，有無(wú)慢性肺部疾病，心臟病，慢性腎病，貧血，糖尿病病史，有無(wú)吸煙史。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)勞累，受涼，精神緊張，心律失常。（2）呼吸困難：發(fā)作的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素（3）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，咯血，有無(wú)心悸，胸痛，有無(wú)腹脹，下肢水腫。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線(xiàn)片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)高血壓，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳病史，有無(wú)外傷史，有無(wú)煙酒嗜好。★題號(hào)32，男性，42歲，發(fā)作性胸骨后疼痛1周，加重3小時(shí)急診就診。（2）胸痛：性質(zhì)，程度，范圍，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射，與活動(dòng)，體位，呼吸的關(guān)系，加重或緩解因素（3）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)生氣或與人吵架，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況。（5）伴隨癥狀有無(wú)腹痛，頭暈，心悸，意識(shí)障礙。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況，療效如何。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲(chóng)病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無(wú)地方病和流行病區(qū)居住史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)遺傳病及腫瘤家族史?！镱}號(hào)27，男性，30歲，間斷腹痛，腹瀉5年門(mén)診就診。（2）嘔血的顏色（新紅，暗紅或咖啡色，）量（3）黑便的性狀，次數(shù)，量（4）伴隨癥狀有無(wú)腹痛，腹脹，反酸，燒心，有無(wú)發(fā)熱，心悸，大汗，頭暈，少尿，意識(shí)障礙。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，腹痛，腹瀉或便秘，頭暈，乏力。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞培養(yǎng)，鋇灌腸造影，結(jié)腸鏡檢查。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)高血壓，心臟病，胃炎，消化性潰瘍，膽胰疾病，糖尿病病史及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。同17題。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，不潔飲食。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，惡心，嘔吐，腹脹，有無(wú)頭昏，心悸，口渴。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味（4）咯血的性狀和量（5）低熱：每日體溫變化，有無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)，有無(wú)盜汗（6）伴隨癥狀有無(wú)頭暈，昏厥，有無(wú)胸痛，呼吸困難，有無(wú)皮膚黏膜出血，有無(wú)雙下肢水腫。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)肺結(jié)核等慢性非部疾病病史，有無(wú)心臟病，肝病，腎病及血液系統(tǒng)疾病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無(wú)煙酒嗜好。(2)治療情況:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次數(shù)及量，有無(wú)使用抗感染或抗結(jié)核治療，療效如何。（5）發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠,、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：胸部X線(xiàn)片，痰病原學(xué)檢查，痰脫落細(xì)胞檢查，支氣管鏡檢查(2)治療情況:有無(wú)使用抗生素及止咳，止血藥，療效如何。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)接觸過(guò)敏原，上呼吸道感染，胸腔運(yùn)動(dòng)，服用阿司匹林。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)慢性肺部疾病病史，有無(wú)心臟病，糖尿病，肝病，腎病病史，有無(wú)牙周疾病病史，飲酒量，有無(wú)吸煙史。（5）發(fā)病以來(lái)飲食,、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片，腰椎CT，MRI(2)治療情況:是否用過(guò)止痛藥及外用藥，療效如何。（2）寒戰(zhàn)與高熱的關(guān)系，發(fā)熱的規(guī)律。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(1)發(fā)病誘因:有無(wú)接觸其他發(fā)熱病人,有無(wú)外傷.(2)發(fā)熱程度,體溫升高及變化情況,有無(wú)寒戰(zhàn).(3)驚厥發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙,大小便失禁,口周發(fā)青,肢體抽動(dòng)部位 和抽動(dòng)次數(shù),持續(xù)時(shí)間(4)發(fā)熱與驚厥的關(guān)系,發(fā)熱多久后出現(xiàn)驚厥當(dāng)時(shí)體溫度數(shù),發(fā)作后精神意識(shí)狀態(tài)(5)伴隨癥狀:有無(wú)咽痛,咳嗽,流涕,有無(wú)頭痛,嘔吐.(6)發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠及大小便情況二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:血常規(guī)(2)治療情況:用過(guò)哪些藥物,、其他相關(guān)病史1出生時(shí)有無(wú)窒息,生長(zhǎng)發(fā)育情況,喂養(yǎng)情況 2有無(wú)藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史3與該病有關(guān)的其他病史,既往有無(wú)發(fā)熱驚厥史,有無(wú)發(fā)熱驚厥家族史.★,3歲,反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月,、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(1)發(fā)病誘因,有無(wú)受涼,疲勞,接觸其他發(fā)熱病人.(2)發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間,程度,熱型,有無(wú)寒戰(zhàn).(3)昏睡:意識(shí)障礙出現(xiàn)的時(shí)間,表現(xiàn),有無(wú)抽搐,嘔吐(4)伴隨癥狀,有無(wú)咳嗽,咳痰,盜汗,有無(wú)頭痛,精神狀況,有無(wú)性格改變.(5)發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠,、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:血常規(guī),胸部X線(xiàn)片,脊髓液檢查,PDD試驗(yàn)(2)治療情況:用過(guò)哪些藥物,、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史 2生長(zhǎng)發(fā)育情況,喂養(yǎng)情況3與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)結(jié)核病人接觸史,既往有無(wú)類(lèi)似情況,有無(wú)遺傳疾病家族史.★,22歲,停經(jīng)43天,惡心,、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)飲食不當(dāng)，精神因素，服用藥物。（8分）。(2分)3．發(fā)熱的特點(diǎn)，體溫多少度?發(fā)熱的熱型?有無(wú)寒戰(zhàn)?(2分)4．伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分1．藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。(1分)題目:5簡(jiǎn)要病史：男性，60歲，進(jìn)行性吞咽困難半年。(3分)3．嘔血性質(zhì)、量，是否與胃液相混。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分1．藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。(1分)題目:3簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，惡心、厭油膩半月，皮膚及尿色黃5天請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。(1分)2．體重下降多少?飲食每日多少?比平時(shí)增加多少?體重與飲食的關(guān)系。(1分)6．診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效果。第一篇：病史采集答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病史采集題目:1簡(jiǎn)要病史：男性，60歲，陣發(fā)性胸骨后疼痛一個(gè)月。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分 1．藥物過(guò)敏史。(3分)3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿與飲水的關(guān)系如何?(2分)4．伴隨癥狀，有無(wú)心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀。標(biāo)準(zhǔn)答案:(一)現(xiàn)病史的采集：共10分1．發(fā)病誘因：不潔飲食史，飲酒及服藥史。(1分)2．與該病有關(guān)的其他病史：肝炎患者接觸史，胃腸疾病及家族史、膽道病史。(2分)4．伴隨癥狀：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。(1分)2．與該病有關(guān)的其他病史：神經(jīng)性厭食、結(jié)核病、反流性食管炎、胃腸疾病等。(2分)5．發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點(diǎn)（1分）3）伴隨癥狀（1分）4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）。（2）月經(jīng)情況，停經(jīng)與惡心，嘔吐發(fā)生的關(guān)系（3）嘔吐發(fā)生的時(shí)間，頻率，是否呈噴射性，嘔吐物氣味，性狀，量。（3）右膝關(guān)節(jié)腫痛，紅熱的順序，發(fā)展情況，有無(wú)功能障礙情況（4）伴隨癥狀有無(wú)其他關(guān)節(jié)腫痛，有無(wú)盜汗，消瘦，乏力。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史?！镱}號(hào)9，間斷咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。（2）喘息的特點(diǎn)：本次發(fā)作的嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素，與體位的關(guān)系，有無(wú)夜間發(fā)作，以往喘息的發(fā)作特點(diǎn)（誘因，有無(wú)季節(jié)性，程度和發(fā)作頻率）（3）伴隨癥狀有無(wú)咳嗽，咳痰，發(fā)紺咯血，胸痛，有無(wú)發(fā)熱，有無(wú)心悸，水腫，大漢，意識(shí)障礙。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。★題號(hào)14，女性，39歲，間斷咯血12年，再發(fā)1天急診入院。（4）發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠,、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，血沉，胸部X線(xiàn)片，PPD試驗(yàn)，痰病原學(xué)檢查(2)治療情況:有無(wú)使用抗生素，止血治療，療效如何。（5）發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠,。（2）腹痛特點(diǎn)，性質(zhì)，有無(wú)放射，與呼吸，體位的關(guān)系，加重或緩解因素?！镱}號(hào)19，男性，57歲，突發(fā)右上腹痛1天急診入院。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，有無(wú)膽石病，消化性潰瘍及心肺疾病病史，有無(wú)煙酒嗜好。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，有無(wú)潰瘍病史，有無(wú)煙酒嗜好。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)食管疾病，胃炎，消化性潰瘍，胰膽疾病，闌尾炎病史，有無(wú)手術(shù)史，月經(jīng)史?！镱}號(hào)24，女性，55歲，間斷左下腹痛，腹瀉2年，加重3天門(mén)診就診。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲酒，飲食（需詢(xún)問(wèn)有無(wú)不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物）,季節(jié)及精神因素的關(guān)系（2）腹痛具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)食及排便的關(guān)系），有無(wú)放射痛，加重或緩解因素?！镱}號(hào)28，女性，40歲，反復(fù)下腹痛，排粘液便或血便4年，復(fù)發(fā)1各月門(mén)診入院。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。（6）發(fā)病以后飲食，睡眠。（2）意識(shí)不清，發(fā)生的經(jīng)過(guò)及變化情況（3）嘔吐的時(shí)間，有無(wú)惡心，嘔吐物的性狀，嘔吐物的性狀及有無(wú)其他氣味。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，有無(wú)呼吸困難，咯血有無(wú)多食，出汗及消瘦沒(méi)有無(wú)反酸，燒心，有無(wú)昏厥，黑曚，意識(shí)障礙。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)，飽餐。★題號(hào)33，女性，32歲，反復(fù)發(fā)作性心悸2年，加重1天急診入院。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。小便及近期體重變化情況。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。（2）呼吸困難：發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素，胸