【正文】 各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價值，能夠根據(jù)患者體癥及實(shí)驗(yàn)前許多生物學(xué)因素 (年齡、性別 、妊娠、飲食等 )，甚至某些藥品對檢驗(yàn)結(jié)果的影響和檢驗(yàn)科提供的檢驗(yàn)項(xiàng)目信息，從而選擇合理的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。 在分析前質(zhì)量管理過程中，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化、治療措施等情況對能否正確反映患者的各種生理指標(biāo)有重大影響， 許多非疾病因素均能影響測定結(jié)果，如果不注意標(biāo)本采集前病人的狀態(tài)和非疾病因素所引起的變異，最終仍不能得到可靠的結(jié)果。因此要使檢驗(yàn)結(jié)果如實(shí)地反映病人情況，就必須要有病人的積極配合，臨床醫(yī) 師應(yīng)向患者說明做該項(xiàng)檢驗(yàn)的目的及注意事項(xiàng)，避免飲食及藥物等的影響，爭取患者的協(xié)助，使所采集的標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)要求。比如 :對重癥監(jiān)護(hù)病人的采血常因找不到明顯的靜脈血管而在輸液裝置的近心端抽血，造成電解質(zhì)紊亂及血液稀釋 。再如臨床醫(yī)師往往不考慮最佳采樣時間而是想什么時候做檢驗(yàn)分析了，就開出申請單讓護(hù)士執(zhí)行。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)要求總周轉(zhuǎn)時間小于 1h。嚴(yán)重的還將成為醫(yī)療事故的原因。實(shí)際上就是要實(shí)現(xiàn)同一標(biāo)本的檢測結(jié)果在不同實(shí)驗(yàn)室、不同檢測原理的儀器上都能得到相同的結(jié)果和具有可比性。 由以上幾個方面可以看出分析前質(zhì)量管理是全面質(zhì)量管理中一個環(huán)節(jié)眾多，頭緒繁復(fù)容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié) ，就分析前質(zhì)量管理來說，需要醫(yī)師、護(hù)士、患者、護(hù)工的參與和配合，并非檢驗(yàn)人員單方面能完全控制，在出現(xiàn)質(zhì)量間題時也很難追查原因。 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)品的正確使用 標(biāo)準(zhǔn)品目前分以下級別： 1．國際標(biāo)準(zhǔn)品：是在有組織的國際研究的基礎(chǔ)上 ，取得了成員國完全同意，并確定了國際單位（ U）的生物制品。 檢驗(yàn)科質(zhì)控的影響因素之試劑質(zhì)量 試劑質(zhì)量是做好生化質(zhì)控的一個基本因素。這其中包括試劑的穩(wěn)定性，試劑的線性回歸，試劑的儲存及使用前配置等方面。所以這就要醫(yī) 學(xué) 教 育 網(wǎng) 求試劑廠家盡量提供國際單位和適應(yīng)范圍較廣的參考范圍。除非檢驗(yàn)人員親自做了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，否則將引起質(zhì)控工作的紊亂。這給生化質(zhì)控工作帶來極大不便，既影響室內(nèi)質(zhì)控的穩(wěn)定性，也造成室間質(zhì)評的混亂。這樣就可避免有些臨床標(biāo)本結(jié)果太高或太低而偏離線性范圍而導(dǎo)致失控。 室內(nèi)質(zhì)控的方法與處理措施 核心提示 :任何質(zhì)量控制的方法都代替不了健全的實(shí)驗(yàn)室管理，而任何一項(xiàng)質(zhì)量控制措施都需要有管理手段和制度來保證其實(shí)施。 對影響檢測質(zhì)量的儀器進(jìn)行檢查和校正 建立儀器檔案，以供日后檢查儀器工作狀態(tài)時使用。 自制質(zhì)量控制血清應(yīng)注意肝炎的實(shí)驗(yàn)室感染。它不僅可以用于比較不同方法、儀器、操作者等在常規(guī)工作中的精密度，而且是室內(nèi)質(zhì)量控制中靶值和允許誤差范圍確定的依據(jù)。 常規(guī)室內(nèi)質(zhì)量控制工作的進(jìn)行 當(dāng)完成了 RCV的測定之后 ，可根據(jù)有關(guān)的規(guī)定進(jìn)行計(jì)算，并根據(jù)計(jì)算出的靶值和允許誤差范圍等數(shù)據(jù)繪制”空圖”，然后正式開始常規(guī)工作中的室內(nèi)質(zhì)量控制。 實(shí)驗(yàn)室即用這樣的辦法來監(jiān)測常規(guī)工作的精密度和準(zhǔn)確度的變化，并根據(jù)每天的數(shù)據(jù)，判斷當(dāng)天的化驗(yàn)報(bào)告能否發(fā)出。初期接觸這項(xiàng)工作的人，往往容易發(fā)生用當(dāng)月的檢測結(jié)果代替 RCV測定中的數(shù)據(jù)來繪制質(zhì)量控制圖的錯誤。一般采用對幾種不同濃度的質(zhì)量控制血清，每天隨機(jī)抽取其中一種，隨同病人標(biāo)本測定的方法。 病人標(biāo)本結(jié)果均值計(jì)算的方法可以和其它質(zhì)量控制方法配合使用。所以，圖中一旦出現(xiàn)非正態(tài)分布的情況或任何規(guī)律性的變化，就提示在該項(xiàng)目的檢測中可能存在某些非隨機(jī)的影響因素。 2 X 圖室內(nèi)質(zhì)控方法 測定及計(jì)算 RCV 取準(zhǔn)備用于下一階段室內(nèi)常規(guī)質(zhì)量控制的血清，每天隨病人標(biāo)本測定一瓶， 20 天后計(jì)算各項(xiàng)目的測定結(jié)果的 X、 s 和 CV。 n 表示結(jié)果的份數(shù)（或天數(shù)）。 (∑ X)2 為各檢測結(jié)果之和的平方。 3s 線，即成為一張“空圖”。測定過程中的特殊情況，應(yīng)在備注欄內(nèi) 記錄（附圖 1）。在測定中，應(yīng)改為填寫實(shí)際日期。 每個點(diǎn)的縱坐標(biāo)＝ 該點(diǎn)對應(yīng)的檢測值 － 靶值 (X) 圖中每個小格所代表的檢測數(shù)值 ⑸計(jì)算結(jié)果為正數(shù)，則點(diǎn)在 X 軸上方，反之，則在 X 軸下方。 3s 為失控線。將日期 、檢測結(jié)果和操作者如實(shí)記錄在圖下方的相應(yīng)位置，并按前面的方法畫出圖上的對應(yīng)點(diǎn)，用直線將該點(diǎn)與前一天的點(diǎn)連接。 如果在 X177。 3 X 圖的圖形分析 圖形分析的基本思想 實(shí)際工作中有隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差和過失誤差三種類型，他們有各自不同的特點(diǎn)、出現(xiàn)規(guī)律和來源。 各種類型的誤差在實(shí)際工作中絕不是以單一的、典型的形式存在地。因此，圖形分析的主要任務(wù)和基本思想就在于分析隨機(jī)誤差大小及其變化的同時，想方設(shè)法減少隨機(jī)誤差 的掩蔽作用，及時發(fā)現(xiàn)非隨機(jī)誤差，并進(jìn)一步分析其發(fā)生的規(guī)律，及時采取有效措施排除非隨機(jī)誤差，使單純的回顧性質(zhì)量控制發(fā)揮更積極的預(yù)測和知道作用。原則上，凡失去抵償性（即誤差之和與零有明顯偏離）的就不是隨機(jī)誤差。 通過觀察圖形的規(guī)律性變化進(jìn)行誤差分析 ⑴曲線漂移：提示有系統(tǒng)誤差，準(zhǔn)確度發(fā)生了一次性的向上或向下改變。 ⑵趨勢性變化：向下或向上的趨勢性變化表明檢測的準(zhǔn)確度發(fā)生了漸漸地變化。連續(xù) 6 天以上出現(xiàn)在靶值同一側(cè)可能性小于 ％。如果 X 發(fā)生了變化，說明準(zhǔn)確度發(fā)生了變化提示有非隨機(jī)誤差存在。如果各月份 X 基本一致而 s逐月加大，則主要提示常規(guī)工作的精密度下降，應(yīng)重點(diǎn)從操作、管理上找原因。當(dāng)發(fā)生失控時，對同批實(shí)驗(yàn)檢測的全部原始數(shù)據(jù)結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，往往有助于估計(jì)失控原因的大體方向，提示誤差類型和失控原因，使查找原因的工 作更有重點(diǎn)。 通過對復(fù)查結(jié)果的分析，找到失控的原因，制訂 相應(yīng)解決方案，使實(shí)驗(yàn)室重新在控。若本批檢驗(yàn)有 1 個控制結(jié)果超出（不包括正好在 X177。按多規(guī)則程序去檢查是否確實(shí)有上述的５種失 控表現(xiàn)。檢驗(yàn)人員看到這樣的表現(xiàn)，主動尋找原因予以糾正，這是努力減小誤差，但不作為失控后的措施。 2s 線上就認(rèn)為失控，這是錯誤的理解。 2s，馬上就重做。 2s限值，不應(yīng)馬上重做，應(yīng)檢查是否發(fā)生真正失控的表現(xiàn)。③出現(xiàn) 12S 表現(xiàn)較好的做法，應(yīng)先檢查是否有失控。符合要求的控制圖，應(yīng)該是所有控制結(jié)果均勻分布于 X177。每個實(shí)驗(yàn)室必須自己通過測定，累積控制值來計(jì)算自己的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，用于自己的控制圖上。 檢驗(yàn)標(biāo)本采集的主要注意事項(xiàng) 各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集合適與否，直接關(guān)系檢驗(yàn)質(zhì)量，臨床和檢驗(yàn)科都應(yīng)給予高度重視。 草酸鉀氟化鈉混合抗凝劑 專供葡萄糖測定用?？捎糜谏脱簩W(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，但不可用于篩選彌散性血管內(nèi)凝血的血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn) (3P)和凝血酶試驗(yàn)。留尿標(biāo)本要求女性患者沖洗 外陰后留中段尿，男性患者要避免精液、前列腺液等污染?？崭鼓?yàn)檫M(jìn)餐后 4h 左右排尿，收集下一次的尿液供檢驗(yàn)，主要用于了解葡萄糖代謝情況。作膽紅素和尿膽元檢查的尿標(biāo)本應(yīng)避免日光照射。 不能立即檢查的標(biāo)本應(yīng)適當(dāng)采用冷藏或防腐保存，溫度 4～ 8℃，最好不要超過 6小時。如做阿米巴原蟲檢查還應(yīng)保持一定溫度，且立即送檢，立即檢查。糞便標(biāo)本不應(yīng)污染容器外表，且不能裝太滿， 30g容器以裝 5～ 10g為妥。采樣前須用牙膏刷凈牙齒，用清水漱口 3 次，將口腔內(nèi)的唾液吐出，用力咳出氣管深處的第一口痰，吐入無菌容器內(nèi)。 微生物培養(yǎng)取樣應(yīng)在抗菌藥物等治療開始之前，如已用藥，則應(yīng)選血藥濃度最低時采樣。 開放性膿腫和膿汁分泌物 在患處附近的皮膚或黏膜用無菌紗布或棉布擦拭，供培養(yǎng)用的標(biāo)本盡可能從深部流出，如為瘺管可在無菌操作下取組織碎片。如疑為前列腺炎、精囊炎或慢性淋病奈瑟菌感染應(yīng)由醫(yī)師按摩前列腺，以無菌操作自尿道口采取前列腺液送檢。 7 腦脊液、漿膜腔液、關(guān)節(jié)液 均由臨床醫(yī)師穿刺采樣，檢驗(yàn)科應(yīng)提供專用的各種試管或容器，相互配合并及時檢驗(yàn)。十二指腸液一般用引流術(shù)留取，分 D、 A、 B、 C 4 管， D 管為十二指腸液， A(甲 )管為膽總管液呈橙黃色， B(乙 )管為膽汁呈黃綠色， C(丙 )管為肝膽管液呈檸檬色，細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)從乙管取樣接