【正文】 后給氯化鉀１０ｍｌ推入管內(nèi)。醫(yī)生違反了衛(wèi)生部“醫(yī)囑制度”中“除在搶救或手術(shù)中外，不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)護雙方為了共同維護病人利益，為防止醫(yī)護差錯事故的發(fā)生，必須互相制約和監(jiān)督。該護士業(yè)務(wù)上不精，不懂得氯化鉀不能靜脈推注，以至釀成醫(yī)療事故。術(shù)后第三天（星期日），夜班主治醫(yī)師Ａ于下午５:００打電話給白班醫(yī)師B因個人有事晚到一會兒，并說：你可以按時下班，有事請骨科值班醫(yī)師Ｃ照顧一下。當醫(yī)師Ａ趕到時正在搶救之中，晚１０:３０搶救無效死亡。２．搶救室一刻也不能離開醫(yī)生，醫(yī)生Ａ打電話遲到而請醫(yī)生Ｃ照顧一下是不妥的，醫(yī)生B更不應(yīng)在醫(yī)生Ａ未到而離開搶救室，護士更不能在沒有正式醫(yī)囑下擅自治療。醫(yī)生反復解釋勸導，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，不同意氣管切開。請對此案例進行倫理分析。通常醫(yī)生的愿望與病人（或監(jiān)護人）選擇是一致的，但本案例中監(jiān)護人的選擇給醫(yī)生帶來棘手的倫理難題。因胃潰瘍合并大出血，由其夫護送到某醫(yī)院急診。此時，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。２．實習生應(yīng)該堅持邊服務(wù)邊學習，在服務(wù)中學習和提高，雖然實習給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實習中得到益處。但是，如果讓患者知道此事勢必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準確性和教學錄像的質(zhì)量。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學資料而被安全地使用，那么就應(yīng)在錄像之前征求患者的意見。隨即取出，病人對此極為不滿，要追究手術(shù)醫(yī)生的責任?！競惱矸治觥股鲜鲭娫拑?nèi)容有不妥之處：其一，說“我對你沒有什么印象”，說明沒有創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系和談話氣氛；其二，說“我昨日風言風語地聽到??”說明對自己的差錯缺乏深刻的認識：其三，說“６個月沒有找我復查”，似有推脫責任之意。醫(yī)生從病史中得知，患者與愛人素來感情較好，但他在一次和女同事出差中發(fā)生了性關(guān)系，出差返回后總是精神緊張、焦慮，對愛人有負罪感，從而發(fā)生了陽痿。患者的愛人當醫(yī)生的面答應(yīng)合作，但是返回家后卻向其丈夫提出離婚。醫(yī)生的動機是好的，但是效果不好，因此應(yīng)負一定的責任。經(jīng)醫(yī)生體格檢查和染色體檢查，確診為男性假兩性畸形，于是收入住院準備做性別矯正手術(shù)。請對實習醫(yī)生的行為和其他病人的抗議進行倫理分析.「倫理分析」患者的社會性別是女性，當醫(yī)生診斷“她”為男性假兩性畸形時猶如晴天霹靂，會產(chǎn)生巨大的心理負擔。因此，不管其他病人是否提出抗議，術(shù)前還是單住一房間為妥，既能較好的保守病人的隱私，也不會對其他病人帶來傷害。于是，醫(yī)生診斷為男性假兩性畸形、盆腔腫物待查。請問：術(shù)后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)否告訴病人和家屬性別的真相。如果雙方維持婚姻，醫(yī)務(wù)人員還要為性交疼痛提供醫(yī)療上的幫助。＼試問：醫(yī)生應(yīng)該替她保密嗎？【倫理分析】原則上，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)而替其保密。然而，當輪到他們就診時，卻擠進一位帶著孩子的家長搶先就診，這位家長與專家又說又笑看似熟人，專家詳細檢查后說：“你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強些營養(yǎng)就行了?！眿雰旱母改割H感困惑，遲疑了一會，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進去的家長帶去的孩子并沒有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細；而對焦急等待的嬰兒父母來說，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。因鼻干、有臭味等，到某衛(wèi)生院就診?！贝藭r，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩?！辈∪烁袆右步舆^處方，邊離去邊連聲道謝，并說一定再來。２．實習醫(yī)生禮貌對待病人，不嫌棄病人，認真負責地給病人診治，這是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，因此得到病人的配合和感謝.【案例４１】一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過幾次。保守病人的秘密，尤其保護病人的隱秘是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德?！景咐矗病恳晦r(nóng)村患者張某，４０歲。術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員對是否向患者及家屬講明實情發(fā)生爭執(zhí):有的醫(yī)生主張如實講明術(shù)中失誤，承擔一定責任；有的醫(yī)生認為已脫離危險，只要今后吸取教訓就行了，免得講后加重患者精神負擔?！景咐矗场恳换颊咭蚰I上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準備手術(shù)。術(shù)后，病人恢復較好。「倫理分析］１．在手術(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，術(shù)后待病人病情恢復后，應(yīng)當向患者家屬或患者講清并作自我批評、道歉，減免一部分費用?！景咐矗础炕颊呦哪?，女，未婚，２０歲：因右下腹疼痛４小時急診入院，醫(yī)生檢查右下腹壓痛和反跳痛，立刻以“急性闌尾炎”安排手術(shù)。當患者母親追問病情時，醫(yī)生作了保留性的陳述，為其女兒保密。但是，醫(yī)生詢問病史和鑒別診斷不細也是一個原因，幸好患者是宮外孕，符合手術(shù)指征，從而減輕了醫(yī)生的責任，但要吸取教訓。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，當多巴胺輸入３０ｍｌ時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)（１４０／８０ｍｍＨＪ。醫(yī)患糾紛的發(fā)生是因為家屬知道了真相，否則可以避免。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護的原則，也造成了 13 不必要的醫(yī)患糾紛。住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家屬提出因患者行動不便且家離醫(yī)院較遠，隔天來院換藥十分困難，故提出轉(zhuǎn)住外科治療下肢潰瘍?！虼耍∪酥荒苋粤粼趦?nèi)科，達４個月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。【案例４７】患者趙某，女，６０歲，退休工人。住院后，在患者等待手術(shù)過程中，巧遇Ａ醫(yī)生查房，Ａ醫(yī)生得知此病人是B醫(yī)生收住院極為不滿（因為Ａ、Ｂ醫(yī)生有矛盾）。請對Ａ醫(yī)生的言行進行倫理分析。同時，有意用急性發(fā)作手術(shù)死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)。手術(shù)進行順利，但在關(guān)腹時主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師B商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師B認為沒有問題隨讓關(guān)腹。術(shù)后第８天，腹部平片顯示腹腔內(nèi)有一大的液平面，此時才決定開腹探查，術(shù)中證實第一次手術(shù)中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導致腹腔內(nèi)大量黃綠色液體滯留和嚴重的腹腔感染。［倫理分析］?！景咐矗埂炕颊哒拢兀?，女，４８歲，工人。于是，病人再次住院，婦產(chǎn)科請求病理科復查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結(jié)果均為高分化腺癌。故而，對該病例病理科不應(yīng)承擔責任。２．病理科醫(yī)生強調(diào)漏診率少于1％，從而否認對病人承擔的責任，這是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，因為任何比例的漏診對病人都是百分之百的傷害。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。”于是，將２５％硫酸鎂２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹?！景咐担薄炕颊咄跄?，女,３６歲。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。請對上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進行倫理分析。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對 17 病人不負責的表現(xiàn)。請從倫理上分析該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為。，促進家庭的和睦和團結(jié).【案例53】患者張某，男，３６歲。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查。如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益。２．患者向醫(yī)生提出手術(shù)前已經(jīng)過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術(shù)。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進行討論，絕大多數(shù)專家認為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔極大風險。，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。因腹痛３小時，夜間到某縣醫(yī)院急診。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時許轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，陪伴醫(yī)務(wù)人員到達后未向接診醫(yī)院醫(yī)護人員交待病情，急救車及護送人員即返。請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為進行倫理分析。[案例57] 患者王某,２８歲，某地干部。對此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。請對此誤診病例進行倫理分析。醫(yī)生詢問病史時得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動脈造影，術(shù)前造影劑過敏試驗陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對癥處理緩解?！競惱矸治觥贯t(yī)務(wù)人員的行為關(guān)系到病人的生命安危，因此，在診治活動中的各個環(huán)節(jié)都應(yīng)采取認真負責、病人既往有對造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗陰性，但是再行造影仍應(yīng)采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。于是，住院后進行其他療法，但療效不佳，故家屬要求出院返回當?shù)乜h醫(yī)院治療。凡是其他療法優(yōu)于手術(shù)治療或可做可不做的手術(shù)、凡手術(shù)可能加速病人病情惡化或加速病人死亡的、凡盡管需要手術(shù)而不具備手術(shù)條件的等等,都不應(yīng)當實施手術(shù)治療。近２０天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診。住院后，外科總住院醫(yī)生查房認為，根據(jù)病情及B超檢查結(jié)果診斷膽管癌的可能性大，但不能完全排除胰頭癌或壺腹癌，醫(yī)囑復查B超。因患者發(fā)燒又等待了一段時間做ＥＲＣＰ檢查，但未成功。[倫理分析]，雖然有時輔助檢查能起決定作用，但也必須綜合病史和體檢確定診斷。因突然發(fā)燒到某醫(yī)院就診?！甭牶螅颊吆图议L驚恐不安，精神狀況不好。正確的作法是將白血病的可能性主動告之家長，可讓其正確對待，積極配合醫(yī)生診治，先不要告之患者。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責任。（２）患者來診，醫(yī)生草率地按感冒處置和不予留觀，忽視了老年患者的特點即病情復雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等?！痹撫t(yī)生又請另一醫(yī)生檢查，另一醫(yī)生檢查后說：“好象是妊娠紋。后來，男方通過介紹人解除了婚約?；颊咴蛲胄途穹至寻Y入院治療，一年前出院回家?！被颊呒热灰殉鲈夯丶?，他人不應(yīng)不尊重她的意愿。入院后，經(jīng)積極搶救和治療病情平穩(wěn)，３周后患者除活動后偶有心前區(qū)不適外其余癥狀消失，心肌酶恢復正常，動態(tài)心電圖穩(wěn)定，因病房床位緊張，經(jīng)醫(yī)生動員患者出院。［倫理分析］１．急性心肌梗塞患者恢復期雖仍有部分癥狀，但并非繼續(xù)住院的指征。因頭痛、惡心、嘔吐，伴右側(cè)肢體活動失靈３小時，送某醫(yī)院急診。給藥１０余小時，病情無明顯好轉(zhuǎn)，并且前臂出現(xiàn)散在小出血點，夜班醫(yī)師未予處理。在投照ＣＴ過程中，病人呼吸、心跳停止，馬上請醫(yī)生搶救未成功。，需做ＣＴ檢查，在家屬不同意時，醫(yī)生雖尊重了家屬的選擇權(quán)，但沒有盡責地動員、解釋就放棄計劃，并且當病人病情惡化而家屬同意做ＣＴ時又忽視了病人的安全，雖家屬希望醫(yī)務(wù)人員陪同，但又以急診病人多為借口而未同住，以至病人發(fā)生心跳、呼吸停止而措手不及，從而違背了急診道德的規(guī)范，具有不可推卸的責任。于是，急診醫(yī)生告知家屬，采用腎透析也許能挽救患者的生命，但費用較高。但是，選擇Ａ費用高，而且也不一定能救活病人，因此要向家屬說明，待取得家屬的同意后，再進行腎透析。因黃膽作B超檢查為肝外阻塞性黃膽、考慮壺腹部實性占位病變，故而醫(yī)院外科收入住院。[倫理分析]在醫(yī)患關(guān)系中，患者有獲得診治信息的權(quán)利。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。用藥一個星期之后，她自覺效果不好，便中途退出了實驗。［倫理分析］在臨床進行新藥治療觀察實驗是允許的，但要堅持患者自愿參加的原則，因此，主管醫(yī)生開始的做法是合乎倫理要求的，但是，主管醫(yī)生因?qū)O調(diào)中途退出實驗而改變了對她的態(tài)度，這是不應(yīng)該的：其一，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第一部分“基本原則”中第９條規(guī)定，即“受實驗者有權(quán)決定是否參加某項科研實驗，也有權(quán)在任何時候退出實驗。因急性化濃性扁桃體炎收入某院兒科病房，當時高燒３９．５℃，經(jīng)靜脈點滴青霉素后，次日體溫下降，第四日體溫已正 28 常。請對這場爭執(zhí)的是非進行倫理分析?！景咐?1】某藥廠對某種藥物進行三期臨床觀察，該藥物主要是通過對機體免疫功能的調(diào)節(jié)作用而抑制腫瘤的生長。２，該藥物僅是機體免疫功能的調(diào)節(jié)劑，對腫瘤患者輔助治療是有益的。那么，你的 29 意見如何？[倫理分析]此事件引起學術(shù)界爭論有兩種觀點：一種觀點認為醫(yī)學的一切手段是為治療目的服務(wù)的，即手段服從目的。帶他實習的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認為這個病人不是絕對需要手術(shù)。２．如果實習生沒有充足的理由，在上述兩種情況下，無論帶實習生的老師是否同意范某的意見或范某對給病人進行手術(shù)想通與否，手術(shù)都未取消，那么，實習生就不能對病人說！此手術(shù)沒有必要，只能說這個手術(shù)對病人來說是有益處的。因系民工，按有關(guān)規(guī)定施工隊僅付給之個月工資為藥費（６００元），如積極救治，預計醫(yī)藥費用將超 30 過萬無，而且死亡及殘疾率高達５０％。但是，這也面臨著與醫(yī)院功利的矛盾，因此醫(yī)院也應(yīng)積極尋求社會的支持，在此特殊的情況下功利要服從于人道主義。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費再透析。但是，新欠費用一定讓家屬盡力償還，無力償還部分只有靠社會和醫(yī)院協(xié)助解決，因為醫(yī)院本身是屬于福利性公益性事業(yè)，不同于商業(yè)性經(jīng)營。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費，并已欠費近２萬元，此時單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費用。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時也是難免的，這并不違反不傷害原則。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關(guān)腹。從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對病人缺乏認真負責的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟負擔，而且留下了隱患。實習生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實習，技術(shù)會慢慢熟練的，我相信你將來會成為一名優(yōu)秀醫(yī)生。以上都說明實習生缺乏基本的同情感?！景咐罚埂?br />