【正文】 2次，非噴射性，量約1000ml，伴頭暈、黑朦、乏力、胸悶、心悸，無(wú)神志不清、暈厥、抽搐，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉、黑便。無(wú)輸血史。Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。床邊B超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常?；顒?dòng)無(wú)耐力 可能與周圍失血性衰竭相關(guān)?；颊吲P床期間皮膚完整無(wú)破損。飲食護(hù)理：禁食。心理護(hù)理：患者多易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理反應(yīng)。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、糞便潛血，以了解貧血程度及出血是否停止；監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。（5）原發(fā)病觀察：肝硬化并發(fā)出血的患者，注意觀察有無(wú)并發(fā)感染、腹水、黃疸的加重、肝性腦病等情況發(fā)生。用藥護(hù)理：（1）立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶 救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。章莉護(hù)士長(zhǎng)：消化道潰瘍是一種多因素疾病，像幽門螺桿菌感染。陶瓊（副主任護(hù)師）：我認(rèn)為還有一個(gè)很重要的原因是服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林)，這類藥物可以直接作用于胃、十二指腸粘膜，透過(guò)細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度的非甾體抗炎藥可以產(chǎn)生細(xì)胞毒而損壞胃黏膜屏障。還可以對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理。建立多條暢通的靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量。觀察有無(wú)鮮紅色血液持續(xù)從胃管引出，以判斷有無(wú)活動(dòng)性出血和止血效果。立即建立多條靜脈通道，快速準(zhǔn)確的實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥的搶救措施，觀察治療效果及不良反應(yīng)。我認(rèn)為還可以提出的護(hù)理診斷有：活動(dòng)無(wú)耐力。協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，做好生活護(hù)理，如入廁、口腔清潔等。也讓我們對(duì)護(hù)理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握，經(jīng)過(guò)指點(diǎn)，我們認(rèn)識(shí)到了自身的不足之處。20天前無(wú)明顯誘因下患者感頭暈頭痛不適，顳側(cè)明顯，伴左上肢麻木，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)心慌胸悶，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)異常，未予重視，后感上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解，于昨晚自測(cè)血壓最高達(dá)180/130mmHg，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，門診以“高血壓病”收住院。生活嗜好：吸煙20支/天，未戒。生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：高血壓病（3級(jí) 極高危）對(duì)以上情況作出如下護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施： 1/6 ：頭痛與血壓升高有關(guān)。向病人解釋頭痛主要與高血壓有關(guān)，血壓恢復(fù)正常后頭痛的癥狀可減輕或消失。6/6 O1：病人配合休息，藥物治療后，血壓以及頭痛的發(fā)作得到了較好的控制。直立性低血壓的預(yù)防和處理：A、首先要給病人講解直立性低血壓的表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)要特別注意。2/6 缺乏疾病的有關(guān)知識(shí)。3/6 與健康狀況改變，疾病時(shí)長(zhǎng)，血壓控制不滿意有關(guān)。6/6 與病程長(zhǎng)、疾病反復(fù)發(fā)作、焦慮有關(guān)。消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭、社交、醫(yī)院及病情），鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。9/6 O5：主訴睡眠質(zhì)量有所提高，夜間睡眠時(shí)間約8h/d。避免過(guò)勞和寒冷的刺激。保持呼吸道通暢，吸氧。12/6 O6：患者住院期間未發(fā)生高血壓急癥。補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚(yú)類等。限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g。降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋蔥、綠豆等。其優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)生協(xié)同作用，減少每種藥物劑量，抵消副反應(yīng)。正確的做法是，定時(shí)測(cè)量血壓，及時(shí)調(diào)整劑量，維持鞏固。睡前半小時(shí)停止工作、學(xué)習(xí)、思考問(wèn)題、看電視等。寒冷可使皮膚、肌肉、血管受刺激后收縮，很容易使血壓升高。參加一些適合自己的活動(dòng)，指導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力的3類運(yùn)動(dòng)，如：步行、慢跑、太極拳等。危險(xiǎn)分級(jí)低、中危者可安排病人1—3個(gè)月隨診一次，若高危這應(yīng)至少每月隨診一次。如果只僅僅把血壓降至140/90mmHg以下，譬如139/89mmHg水平，那只是一個(gè)勉強(qiáng)及格水平的上限目標(biāo)值，應(yīng)該盡量把血壓降得低一點(diǎn)，受益會(huì)較大。安置病人于半臥位，抬高床頭，絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝普鈉，測(cè)血壓/5 ～10min，使血壓緩慢下降并保持在安全范圍?；颊咦允龇磸?fù)頭暈，頭痛10余年，一直服用“北京降壓0片”降壓治療，血壓控制尚可，近一個(gè)月由于情緒激動(dòng)，頭暈，頭痛加重，測(cè)量血壓高達(dá)168/100mmHg。四、健康指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士姜苗：黃奶奶您好，根據(jù)病情為你簡(jiǎn)單做個(gè)健康指導(dǎo)，對(duì)你今后健康生活有所幫助。每天所吃食物本身就含在23克鹽，因此每日調(diào)味品的食鹽要控制在5克以下較合適。④可加蒜、蔥、胡椒等來(lái)變換風(fēng)味和口味。應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用降壓藥，做好自我檢測(cè)。成人收縮壓大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(12．6kPa)為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141159mmHg(18．921．2kPa)之間，舒張壓在9194mmHg(12．112．5kPa)之間，為臨界高血壓。成人收縮壓大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(12．6kPa)為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141159mmHg(18．921．2kPa)之間，舒張壓在9194mmHg(12．112．5kPa)之間，為臨界高血壓。成人收縮壓大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(12．6kPa)為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141159mmHg(18．921．2kPa)之間，舒張壓在9194mmHg(12．112．5kPa)之間，為臨界高血壓。成人收縮壓大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(12．6kPa)為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141159mmHg(18．921．2kPa)之間，舒張壓在9194mmHg(12．112．5kPa)之間，為臨界高血壓。2級(jí)，即“中度高血壓”，收縮壓160～179mmHg，舒張壓100～109mmHg。護(hù)士蔣歡：5：高血壓危象在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時(shí)稱為高血壓危象。責(zé)任護(hù)士姜苗：通過(guò)前面對(duì)該病人的介紹，大家可以看出其病人的病史很 簡(jiǎn)單，所以針對(duì)該病人重點(diǎn)提出以下兩個(gè)護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏 ；舒適度的改變：頭昏，頭痛。④改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽(tīng)輕音樂(lè)、看書刊雜志等。洗澡水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)產(chǎn)不宜過(guò)長(zhǎng)。遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑。遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不可隨意停藥。持續(xù)高流量吸氧。只有做好因人而異的護(hù)理，才是最有效，最全面，最細(xì)致的護(hù)理七、總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)：首先，從本次查房的總體情況來(lái)看，大家都做了充分準(zhǔn)備，針對(duì)病人提出的護(hù)理措施也是非常全面有效地，要將其落實(shí)到位。本次護(hù)理查房目的有三：第一：讓大家對(duì)所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐更深入地了解該病相關(guān)護(hù)理內(nèi)容；第二：發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中的不足，及時(shí)改進(jìn)，為病人提供更全面優(yōu)質(zhì)的護(hù) 理服務(wù)；第三：加強(qiáng)護(hù)士對(duì)該病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為今后的護(hù)理工作做好基墊。七、床邊問(wèn)診，查體八、徐可：通過(guò)前面對(duì)該病人的介紹，大家可以看出病人的病史很簡(jiǎn)單，所以針對(duì)該病人重點(diǎn)提出以下兩個(gè)護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏 ；舒適度的改變：頭昏，頭痛。④改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽(tīng)輕音樂(lè)、看書刊雜志等。洗澡水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)產(chǎn)不宜過(guò)長(zhǎng)。遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑。遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不可隨意停藥。持續(xù)高流量吸氧。飲食要合理，以清淡少脂為原則，多吃新鮮的蔬菜和瓜果，適當(dāng)多吃禽蛋白質(zhì)高的食物如：魚(yú)、蝦，主食以粗糧為主，78分飽為好，少吃甜食。②菜熟九成再放鹽，利于控制別太咸。因煙、酒中的有害成分可造成心臟、血管損傷，使血壓不易下降。應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用降壓藥，做好自我檢測(cè)。成人收縮壓大于或等于140mmHg和或舒張壓大于或等于90mmHg為高血壓；答2：頭痛，頭暈、頭脹、頸部扳住感、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、心悸等。3級(jí)，即“重度高血壓”，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眩暈，亦可有惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排