【正文】 阻抗下降，導致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。當因軌道電路故障等原因，ATp接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATp將采取自動制動措施控制列車停車。列車司機與列車調度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)(簡稱GSMR)，其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段。(五)事故地段治安情況。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。通號集團是甬溫線通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設計、工程咨詢甲級資質以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業(yè)承包一級等多項資質。通號設計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務，擁有甲級工程咨詢資質、甲級勘察設計資質、工程造價咨詢甲級資質和計算機信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質。通信公司為通號股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2T1型列控中心設備制造企業(yè)。時速250公里及以上營業(yè)里程1777公里)。調度所負責局管內的運輸調度指揮工作，設27個行車調度臺(其中沿海調度臺負責甬溫線的行車組織指揮工作，設列車調度員、助理調度員兩個崗位，實行四班制作業(yè))。(4)溫州南站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為二等站，主要承擔接發(fā)列車等工作。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務段溫州線橋車間，負責甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設備的養(yǎng)護維修工作。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設立，在合武線建設過程中，負責合武線引入合肥樞紐相關工程。公司下設甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個工程建設指揮部，負責甬溫和溫福鐵路(浙江段)項目的工程技術、征地拆遷、安全質量、計劃財務和后勤保障等工作。2002年初參加了甬溫鐵路的預可行性研究方案競選并入選，承擔甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電(以下統(tǒng)稱四電)系統(tǒng)集成等設計工作。(3)中鐵電氣化局集團有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。2006年9月，鐵道部組織對合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進行四電集成施工總承包項目招標。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運輸局客專技術部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS2級列控系統(tǒng)集成方案研討會，明確列控中心設備通信接口使用鐵二院中標的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標準，要求合肥站的列控中心設備按照與合寧線同類型進行設計比選。2007年12月26日下發(fā)了《客運專線列控中心(LKD2TLKD2H)技術預審查意見》(科技運〔2007〕224號)，明確要求“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。2008年4月，通號集團聯(lián)合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經(jīng)過鐵道部科學技術司技術預審查的LKD2T1型列控中心設備。19時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調度所列車調度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務、工務人員檢查維修?！标愋褴娨箅操n擔任駐站聯(lián)絡，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈(經(jīng)調查，共15個軌道電路發(fā)送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈)，陳旭軍即用1個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設備先行恢復。隨后，杭州電務段調度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察。”19時51分，D3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業(yè)務。20時12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)?！?0時21分22秒，D3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。20時24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站?！?0時28分42秒通話結束?！贝藭r，D301次列車進入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段(經(jīng)調查確認，司機采取了緊急制動措施)。三、事故應急處置情況“7?23”特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，在黨中央、國務院的高度重視和堅強領導下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關部門(單位)迅速啟動應急響應，成立應急救援指揮機構，緊急開展搶險救援及應急處置工作。與此同時，浙江省和溫州市民政、交通運輸、電力、通信等部門(單位)都按照預案要求，趕赴現(xiàn)場參加搶險救援工作。當?shù)?400多名醫(yī)務人員參加了醫(yī)療救治工作。傷員救治工作也及時開展。20時40分，溫州市委、市政府主要負責同志及有關負責同志立即趕往事故現(xiàn)場，協(xié)調指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領導同志報告了情況。20時42分，溫州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現(xiàn)場，立即展開搜救工作，先后從橋下嚴重破碎解體的D301次列車1號車廂內外搜救出19名遇險人員，從2號車廂搜救出16名遇險人員，從4號車廂搜救出21名遇險人員。21時左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動了應急響應。層層推進，確保不漏一人。正在國外訪問的省委主要負責同志接到報告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。22時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調集直屬綜合應急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等5個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現(xiàn)場增援。23時50分，從橋面D3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。1時40分，時任浙江省政府主要負責同志帶領有關人員到達溫州，察看現(xiàn)場后，主持召開了有省級相關部門和溫州市有關負責同志參加的緊急會議，成立了搶險救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調指揮救援工作，對搶險救援工作進行部署，落實了任務分工，并提出了加緊現(xiàn)場搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。4時左右，現(xiàn)場搜救工作繼續(xù)進行。上述表述只是對橋下搜救進展情況的說明，并不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進行中，沒有人下達過停止救援的指令。經(jīng)調查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場勘察已經(jīng)結束、相關物證已經(jīng)提取?！彪S后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊官兵和其他救援人員。三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作。要成立國務院‘7?23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面開展事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進行了多次反復仔細清理收集，同時對橋面其他方面進行了仔細搜尋清理，在確認已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復工作。7月25日4時32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復供電。此次事故造成的40名死亡人員當中，有旅客37人、司乘人員3人(其中：男性25人、女性15人。在整個事故應急處置工作中，也暴露出鐵道部對動車組列車運行中發(fā)生的重特大事故應急預案和應急機制不完善、應急處置經(jīng)驗不足，信息發(fā)布不及時，對有關社會關切回應不準確等問題，引起社會質疑，造成了負面影響。鐵道部在LKD2T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。經(jīng)調查認定，“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。經(jīng)事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動板(pIO板)軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。對通號設計院的科研質量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質量管理體系不完善、責任不落實的問題。通號設計院領導在未全面了解LKD1T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質量監(jiān)督管理失控。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有LKD1T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、pIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1T型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的LKD2T1型列控中心設備)。編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。(1)鐵道部的問題。相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環(huán)線的58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢)。在鐵路客運專線CTCS2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范。三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2T1型列控中心設備經(jīng)過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2T1型列控中心設備。二是對LKD2T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位。一是調度所行車管理、應急處置不力。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控。(3)電務系統(tǒng)的問題。二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議(一)建議免于追究責任人員。對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于其因病去世，建議免于責任追究。違反基本建設程序，未經(jīng)批準擅自將甬溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時。對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經(jīng)濟問題，建議另案一并處理。對合寧、合武線列控設備的招標投標審查把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統(tǒng)一。對運輸局客運專線技術部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2T1型列控中心設備的問題失察。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規(guī)章制度、對LKD2T1型列控中心設備進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查、違規(guī)同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。在合寧公司有關列控系統(tǒng)試驗和審查的請示上批示速辦，對違規(guī)進行的列控設備技術預審查起到了推動作用，并在技術預審查會議后，會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。，廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術系統(tǒng)集成項目組信號組組長。對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規(guī)審核同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術預審查的LKD2T1型列控中心設備。未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術系統(tǒng)集成項目組日常工作制度，對系統(tǒng)集成辦公室、技術系統(tǒng)集成項目組有關人員履行職責情況督促檢查不到位。沒有組織制定程序明確、內容具體的技術審查相關制度，同意科學技術司會同有關部門組織開展對LKD2T1和LKD2H型列控中心設備進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，并在會后會同有關部門下發(fā)《客運專線列控中心(LKD2TLKD2H)技術預審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用，客觀上對僅經(jīng)過技術預審查的LKD2T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。在合寧、合武線列控設備的招標投標審查中把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統(tǒng)一。，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，負責基礎部電務方面工作。任基礎部信號處處長期間，對信號處領導不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。推動和參加技術預審查，并在技術預審查會議后小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設備在合武線上道使用。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學技術司運電處副處長，分管電務技術方面科技管理工作。，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長，分管地面列控設備