【正文】 現(xiàn)和免疫抑制的程度有關(guān),第十七頁，共七十二頁。,肺外,比較輕的: 淋巴結(jié) 胸膜滲出，關(guān)節(jié)腔，骨（除外骨髓），腎上腺,腹膜滲出 比較嚴重的 粟粒狀 腦膜炎 泌尿生殖系統(tǒng)(shēnɡ zh237。x236。o) 同結(jié)核 療程：9個月 預(yù)后：好，約50%的患者遺留胸膜肥厚,第二十一頁，共七十二頁。nyīn) 原發(fā)感染進展或潛伏感染被激活 同時累及多個器官系統(tǒng),第二十二頁，共七十二頁。,粟粒型肺結(jié)核：臨床表現(xiàn),表現(xiàn)(biǎoxi224。,在嚴重的HIV感染者中，肺外結(jié)核很常見，因為免疫系統(tǒng)不能阻止結(jié)核桿菌的生長和擴散 CD4計數(shù)較低的患者中1/3~2/3會出現(xiàn)肺外結(jié)核 單側(cè)或雙側(cè)肺下葉的滲出比肺上葉的受損或空洞(kōngd242。n)試驗(1),ZiehlNeelsen (ZN) 染色后的痰標本顯微鏡檢查 3次痰標本陽性可懷疑肺結(jié)核 。,病人(b236。,診斷(zhěndu224。)免疫抑制（CD4較高） 痰涂片的敏感性與HIV患者相似 ＞50%的活動性結(jié)核患者痰涂片陽性 CD4400時，80%的患者PPD+ 典型的胸片表現(xiàn)包括: 肺上葉和/或雙肺滲出 空洞 肺纖維化 萎縮,第二十九頁，共七十二頁。n)相符 在HIV感染者中，一般不可能單從胸片表現(xiàn)來判斷是否是結(jié)核病,第三十頁，共七十二頁。)肺外結(jié)核和播散性疾病 PPD 血常規(guī)，肝功 尿分析，尿培養(yǎng)陰性 血培養(yǎng) 便抗酸染色/培養(yǎng) 有創(chuàng)操作 腰穿 胸腔穿刺,第三十一頁，共七十二頁。典型表現(xiàn)為上肺滲出和空洞表現(xiàn) 然而，肺結(jié)核感染的HIV病人，肺結(jié)核胸片表現(xiàn)并不典型。n),第三十三頁，共七十二頁。,ＨＩＶ／ＡＩＤＳ合并ＴＢ與一般ＴＢ 病人(b236。 3. XRAY表現(xiàn)不典型，以中下肺病變?yōu)槎唷)PPD的陽性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于細胞免疫及變態(tài)反應(yīng)均受到抑制，PPD陽性率僅有15%40%。o)(1),HIV 陽性病人應(yīng)該依據(jù)國家法規(guī)治療，同時和當?shù)貙＜?，比如地區(qū)（縣）CDC TB部門或當?shù)豀IV臨床專家組聯(lián)系 治療目標 治愈結(jié)核病人 防止出現(xiàn)活動性肺結(jié)核死亡，及其繼發(fā)效應(yīng)(xi224。li225。xiē)藥物可以消除余下的桿菌,治療(zh236。) 細菌學檢測僅用于肺結(jié)核痰檢陽性病人 痰涂片檢查時間點 診斷時 強化期結(jié)束時 鞏固治療期間 第五個月底 治療結(jié)束時 第六個或第八個月,治療(zh236。 很難預(yù)測哪些病人能堅持自我給藥 DOT是一個(yī ɡ232。,DOT的基本(jīběn)原則（1）,DOT應(yīng)該在病人開始用藥時就實行，如在醫(yī)院可由護理人員監(jiān)督用藥 非醫(yī)院患者，DOT可由臨近衛(wèi)生機構(gòu)，受訓(sh242。li225。,第四十二頁，共七十二頁。,表 . 世界衛(wèi)生組織對結(jié)核治療的推薦方案和分類 *下標(xi224。h233。,HIV/TB合并感染(gǎnrǎn)的抗病毒治療,WHO 推薦的抗病毒治療 WHO 建議TB/HIV合并感染的病人先結(jié)束他們的結(jié)核治療后再開始抗病毒治療，除非(ch)相互作用導致抗病毒療效降低。,HIV/TB合并(h233。li225。ng)感染的抗病毒治療,美國(měi ɡu243。ng)，使用多種藥物：依從性的挑戰(zhàn) 藥物毒性 免疫重建反應(yīng) 觀察耐藥,復雜的因素(yīn s249。,隨訪(su237。dīng)為基礎(chǔ)的藥物組合,HIV病人，利福布丁為基礎(chǔ)(jīchǔ)的治療方案優(yōu)于利福平 利福布丁可以和更多的PIs合用 與NVP和NRTIs間無相互作用 HIV藥物會影響利福布丁的血藥濃度 EFV會降低利福布丁的血藥濃度 增加利福布丁的劑量：450mg/d 或 600mg 一周三次 PIs 增加利福布丁的血藥濃度 利福布丁劑量改為：150mg qod 或一周三次,第五十五頁，共七十二頁。,避免(b236。,隨訪(su237。,INH, rifampin, PZA, ethambutol, cotrimoxazole, AZT, 3TC, efavirenz (8 drugs, 1416 pills, 23 doses per day),“Are you sure that I won’t blow up if I take all of these pills?”,第六十頁，共七十二頁。ng)腹瀉,第六十一頁，共七十二頁。ng)，貧血,PZA, RIF, INH PZA, RIF, INH PZA, RIF, INH RIF，INH,NVP, EFV, ABC AZT, DDI, IDV NVP, PIs, 免疫(miǎny236。,預(yù)防(y249。ng) (Mantoux 試驗 ?5mm) TB的高危人群,第六十四頁，共七十二頁。n)可能有更持久的效果 持久性可能根據(jù)異煙肼預(yù)防性治療的周期而有所不同,保護(bǎoh249。n 233。,預(yù)防(y249。h242。,HIV的一般(yībān)問題,對結(jié)核感染人群培訓HIV/AIDS防控的基礎(chǔ)知識 對HIV/AIDS人群培訓結(jié)核防控的基礎(chǔ)知識 對任何(r232。,內(nèi)容(n232。１. 結(jié)核病多先發(fā)病: ５０％－６０％的患者先發(fā)現(xiàn)ＴＢ，而后診斷ＨＩＶ。HAART入選標準要求CD4200，因此很多有可能感染結(jié)核的病人得不到HAART治