【正文】 5歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。第三篇：慢病工作計劃西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。一、工作目標建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持。二、建檔工作目標建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。四、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。培訓健康指導員不低于200人。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。各縣(區(qū))疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科(股)，慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構專業(yè)人員的比例達5%以上。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。(四)完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作各縣(區(qū))要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣鄉(xiāng)(社區(qū))村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。(六)加強技術培訓，提升隊伍能力各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設，強化業(yè)務培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣(區(qū))進行通報。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。免疫規(guī)劃工作是疾病預防控制工作的基礎，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛(wèi)生和計生部門的合并、媒體的高度關注、流動兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放松的機會。在安全接種上。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風疹、新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時準確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時能及時采取有力措施進行控制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方法，堅持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。通過實施基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務項目，對轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，告知或預約下一次健康管理服務的時間。四是高血壓患者健康管理。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。五是2型糖尿病患者健康管理。疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。在重性精神病的防治管理上。搞好家庭護理人員護理技能培訓。由基層醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實項目規(guī)范化管理措施，扎實做好管理病人的隨訪和服藥指導，推進項目工作順利進展。各醫(yī)療機構要以開展重點管理人群健康體檢為突破口，主動搜索和發(fā)現(xiàn)可疑癲癇患者，實行癲癇病患者月報告制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現(xiàn)率。強化“政府主導、部門配合、全社會參與”的結核病防治工作格局，加大結核病防治工作各項政策、措施的落實力度。年內(nèi)初診病人就診率要達到300/10萬，初診痰檢率要達到95%，免費X線攝片率要達到85%，涂陽病人密切接觸者篩查率要達到97%，全面完成市上下達的結核病人發(fā)現(xiàn)任務。二是加強艾滋病防治工作。年內(nèi)我縣暗娼干預、注射吸毒人員干預、男男性行為干預要完成市上下達的任務。三是加強地方病防治工作。加強與畜牧等有關部門溝通配合，落實人畜共患傳染病的各項防治措施，有效控制布病疫情。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。完成莊浪縣農(nóng)村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預防建議。根據(jù)鞏固衛(wèi)生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監(jiān)測。要求死亡登記率達到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%?？傮w要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標語十條，建宣傳欄一個，更換內(nèi)容十二次。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。原則上要整合督導工作，能一起開展工作的不分次進行，不能對基層工作造成干擾，同時在提高督導工作效率上下功夫。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務”提質(zhì)提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構進醫(yī)院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等五大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。我們在工作思路、工作手段上實現(xiàn)“四個轉變”。實現(xiàn)由經(jīng)驗管理向規(guī)范化、精細化管理轉變，提高工作效率，積極運用電子信息技術，實現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測預警和突發(fā)公共衛(wèi)生應急處置、流行病學調(diào)查和實驗室檢測檢驗等，進一步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)生和兒童預防接種信息的報告管理，及時更新疾控機構基本信息報告系統(tǒng)和疾控工作績效考核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。建議高危人群(本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓)每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導(在門診登記中反映)。(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg。(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。服務站244人)(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。二、建檔工作目標建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%。發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名。居民高血壓防治知識知曉率達60%。高危人群防治知識知曉率達60%。(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。六、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率。各種活動的記錄和歸檔情況。根據(jù)慢性病防治相關文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。根據(jù)衛(wèi)生局年初下達的慢病篩查、管理目標數(shù)積極的開展慢病工作。(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。八、培訓按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》20xx版服務要求對村醫(yī)生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量?？己酥笜溯爡^(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率參加培訓及培訓合格率轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率糖尿病、高血壓病控制率慢病工作計劃7為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。規(guī)范服藥率要達98%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。以三病防治知識為重點，利用“”、“”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上。對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率。