【正文】 濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時過濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷?，F(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時用水冷卻燙傷部位時間太短，加深了局部燙傷的程度。一、事故單位概況撫順工程建設(shè)公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。原設(shè)計年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造。趙某，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。AA1202PH計儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定。防范措施（1）采取有力措施，加強對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。（4）加強職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識，讓職工切實從思想上認(rèn)識作業(yè)性違章的危害性。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開關(guān)刀閘下，韓某沒有過問便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。三、防范措施使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應(yīng)安裝安全電壓變壓器。四、機械行業(yè)典型事故案例分析盡管國家和企業(yè)對安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機械事故不斷發(fā)生。在實際操作中，有的人為圖一時方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。在一年前，就為了解決無安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。機械裝置的危險區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。例如下面的這個案例，就是因為不把危險當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。但這次，厄運降臨到他的頭上。愛護(hù)自己的雙手就是愛護(hù)自己的生命。下面這個案例就是休息時的不安全行為引起的傷害事故。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時候，還是在暫時空閑，想休息的時候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。測量零件時，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動工件，這時，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時，紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上，雖立即停機，但該女工還是失去了寶貴的生命。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。（3）、運行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。（2）對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。同時由于110KV母聯(lián)開關(guān)拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、1102開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘，母差動作，＃1100開關(guān)拒動（原因為保險壓接不良），引起110KV南北母失壓。13時53分，2機與系統(tǒng)并網(wǎng)。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運行也未作。運行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。（3）對于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。23時10分，龍抓電源再次中斷；23時12分，沈XX又一次來到5龍抓集電架平臺上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動，于是站在該平臺上用左手托起南集電架接通電源，同時通知司機卸完煤后，將大車開往停車處；23時15分，在大車行駛過程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺處墜落。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。（3）高空作業(yè)不系安全帶。規(guī)程規(guī)定，運煤機在運行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。按要求，生產(chǎn)場所的升降口、樓梯、平臺必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但5龍抓集電架平臺無安全護(hù)欄。在整個事故過程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺無安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。4．防范措施（1）南昌發(fā)電廠要針對這起事故暴露的問題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開展反違章活動。（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，認(rèn)真落實各項安全措施，確保各項工作安全、有序地進(jìn)行。當(dāng)時現(xiàn)場環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺標(biāo)高降低，、窗臺外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。萬能試驗機在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。（2）萬能試驗機在移動中處于直立位臵，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工作以外的安全生產(chǎn)管理。（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險點分析，未采取相應(yīng)防防范措施。（3）各單位加強安全生產(chǎn)管理工作，落實好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實可行的防范措施。五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴建工程硫化風(fēng)機管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷揚機，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，李XX和王XX一起在9米平臺吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚機操作人員（宋XX）進(jìn)行卷揚機啟停操作，14時30分吊裝第一根（長約16米），17時40分進(jìn)行第二根管件，此時王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷揚機啟動后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚機停止、回鉤，此時已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。（3）項目部在改擴建項目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實。（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習(xí)慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚機操作證的情況下進(jìn)行操作。4．防范措施（1）繼續(xù)開展集團公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會其深刻含義。（5）加強對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強技術(shù)培訓(xùn)力度。10時00分，南母線停電完畢。2．原因分析（1）監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個?√?記號…。操作?漏項?直接造成事故。（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。防范措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴(yán)把安全關(guān)（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定；（3）加強安全教育，增強責(zé)任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；（4）取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。特別是對SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。（2）當(dāng)日工作1號聯(lián)絡(luò)變停電（更換動力直流電纜）。事故經(jīng)過2006年8月1日11時00分，二配班長（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進(jìn)行操作?。周XX用對講機聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號聯(lián)絡(luò)變663開關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動保護(hù)動作，開關(guān)跳閘。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會研究，通知二配?不規(guī)范，同時漏寫?得二配值班負(fù)責(zé)人通知，1號聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。（3）值班長周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長的工作職責(zé)。同時沒有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。在運行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對存在的問題通報并限期進(jìn)行改正。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補充規(guī)定》，對運行聯(lián)系匯報制度進(jìn)行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。06時1號鍋爐點火。其他各參數(shù)正常。保護(hù)動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機過流I段保護(hù)動作，2號機故障錄波器、網(wǎng)控14號錄波器啟動。無其他設(shè)備損壞。2．事故原因 直接原因：（1）運行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號發(fā)電機組自動準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應(yīng)操作?1號發(fā)電機組自動準(zhǔn)同期啟動QA按鈕?，實際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生和擴大的主要原因。（2）操作端界面設(shè)計不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關(guān)。（2）2號發(fā)電機組跳閘原因在2201開關(guān)非同期合閘后2號發(fā)電機組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護(hù)動作原因為1號機組非同期合閘時，引起2號主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進(jìn)入差動保護(hù)動作區(qū)，導(dǎo)致2號發(fā)變組保護(hù)裝臵中主變比率差動保護(hù)、發(fā)變組比率差動保護(hù)動作跳閘。操作項執(zhí)行沒得到監(jiān)護(hù)人的明確指令，關(guān)鍵項操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點擊過快，監(jiān)護(hù)人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過來，實際上失去監(jiān)護(hù)的作用。（2）針對值班員責(zé)任心不強，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強化值班員責(zé)任心教育，通過對本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進(jìn)一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。在試驗室進(jìn)行繼電器的動作值試驗，兩繼電器動作值應(yīng)相同。負(fù)責(zé)人：陳德新。20時40分，1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。2．事故原因（1）生產(chǎn)管理混亂。運行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關(guān)口失去作用。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒有對操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。（5）人員培訓(xùn)不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。（2）加強勞動紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強工作責(zé)任心。另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。白班接班后開始正式滑停，10時56分汽輪機打閘，發(fā)電機與系統(tǒng)解列，當(dāng)時汽缸溫度為300℃，11時23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時45分投入盤車運行。18時05分投入電動盤車成功，電流正常，保持不變。3．暴露問題（1）運行管理存在漏洞，崗位職責(zé)不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見，對停機后機組的維護(hù)檢查缺乏必要的約束手段