壓瘡的防范管理制度-預(yù)覽頁
【正文】 部分組織缺失；表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。三期壓瘡：（1）全層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。無法界定階段（1）全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。首次評估分值≥15分的高危病人，在床頭需掛上“防壓瘡”標(biāo)識，告知病人或家屬，護(hù)理記錄寫明分值、危險(xiǎn)程度及護(hù)理措施。（三）屬于評估對象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評估，如評估分值有改變時(shí)，應(yīng)與病人家屬、病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施，并做好記錄。五、壓瘡報(bào)告及管理病人所有受壓部位出現(xiàn)的皮膚問題，需填寫壓瘡情況報(bào)告表。（二）院外帶入壓瘡：24小時(shí)內(nèi)要上報(bào)給科主任、病區(qū)護(hù)長、壓瘡質(zhì)控員及傷口組長，傷口組長接到通知后在48小時(shí)內(nèi)到病區(qū)核查，給予?？浦笇?dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。（五）異常情況的處理辦法：入院或轉(zhuǎn)科病人帶入的壓瘡，由于交接班不清楚未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，由接診護(hù)士負(fù)全責(zé)，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。出院后由科室保管；已發(fā)生壓瘡的病人《 Waterlow危險(xiǎn)評估表》、《壓瘡報(bào)告表》，治愈或出院后交護(hù)理部保管，保存時(shí)間3年。，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度?！皦函忥L(fēng)險(xiǎn)評估”進(jìn)行篩選，并按書寫標(biāo)準(zhǔn)予以記錄。 ①告知病人或家屬，請家屬在護(hù)理安全系列告知書上簽名。①信息上報(bào):24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長。②科護(hù)士長每周至少跟蹤一次，予以登記。②護(hù)理部隨機(jī)監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報(bào)或壓瘡未報(bào)，登記資料不真實(shí)的，追究護(hù)士長責(zé)任。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。改善局部血液循環(huán)。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達(dá)骨面，易引起全身感染?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)按規(guī)定認(rèn)真填寫“高危壓瘡評估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”，每日采取相應(yīng)措施進(jìn)行壓瘡的防護(hù)，每周評估一次，記錄皮膚變化情況。中午入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士下午上班后報(bào)護(hù)理部，夜班入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士填表后于次晨9時(shí)前上報(bào)，周六、周日及節(jié)假日入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士填表，做好相應(yīng)的記錄，報(bào)告夜查房護(hù)士長。如發(fā)現(xiàn)患者有皮膚壓瘡或高危壓瘡不及時(shí)上報(bào)護(hù)理部者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與科室負(fù)責(zé)人考核掛鉤。新入院病人如發(fā)現(xiàn)壓瘡或皮膚損傷要詳細(xì)記錄，24小時(shí)內(nèi)填寫皮膚損傷/壓瘡報(bào)告表，三天內(nèi)遞交護(hù)理部。三、壓瘡干預(yù)：發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴(kuò)大，各護(hù)理單元傷口小組成員需對每例壓瘡干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)，在干預(yù)上有困難者請各區(qū)負(fù)責(zé)人會(huì)診指導(dǎo)，Ⅲ期及以上壓瘡應(yīng)由傷口小組組長會(huì)診指導(dǎo)并將會(huì)診時(shí)間與處理意見記錄在會(huì)診單上。七、壓瘡小組每半年對壓瘡的相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析，提出壓瘡預(yù)防與干預(yù)的建議，向全院傳達(dá)，不斷提高壓瘡預(yù)防與處理水平和效果。
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