【正文】 染，后將左大腿截肢。 事實(shí)與理由：20xx年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于XXX年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽(yáng)市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。第三方索賠金額：30000元損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：估計(jì)損失金額總計(jì)：XX000元索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□報(bào)案人姓名：宋xxx報(bào)案方式：電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□報(bào)案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)聯(lián)系電話：08xxx6地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)（被保險(xiǎn)人簽章）：填寫本通知書時(shí)間：20xx年7月 日保險(xiǎn)公司意見(jiàn)：受理人：受理時(shí)間：20xx年6月 日保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書8xx保險(xiǎn)公司：我叫xx，年齡x歲，所在學(xué)校xxx 。該判決書規(guī)定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_________________萬(wàn)元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， ，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理此致敬禮！申請(qǐng)人：日期：20xx年XX月XX日保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書12保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書格式一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。病原情況。保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人。第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的`時(shí)間、地點(diǎn)、原因。）第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名XX保險(xiǎn)公司 ：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。于20xx年xx月xx日發(fā)生xxxxxxxx事故。開(kāi)戶行：xxxxxxxx戶名：xxxxxxxx帳號(hào)：xxxxxxxx索賠人：xxxx索賠日期：xxxxxx保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書14__保險(xiǎn)公司：我叫__，男，身份證號(hào)碼是：__，系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生（男，身份證號(hào)碼是：__，__年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人在__醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于__年__月__日死亡。此致敬禮!申請(qǐng)人：20xx年xx月xx日第四篇：保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范文1xx保險(xiǎn)股份有限公司xx分公司：我（司）在貴司承保的xxxx險(xiǎn)。請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。申請(qǐng)人xxx20xx年xx月xx日保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范文3xx人壽保險(xiǎn)公司：我叫xxx，男，身份證號(hào)碼是：xxxx，系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx（男，身份證號(hào)碼是：xxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體xx保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xxxx年x月xx日xx。xx交警隊(duì)申請(qǐng)人：年 月 日保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范文5保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書格式一般來(lái)說(shuō)，公司等的`醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。病原情況。保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人。第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。）第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名XX保險(xiǎn)公司 ：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。篇二：保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書向xxxx保險(xiǎn)股份有限公司要求保險(xiǎn)賠償?shù)纳暾?qǐng)書申請(qǐng)人：xxxx有限公司住所地：被申請(qǐng)人：中國(guó)xxxx保險(xiǎn)股份有限公司住所地：請(qǐng)求事項(xiàng)：承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（k2）、不計(jì)免賠率覆蓋a/b/。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修。該條款對(duì)自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒(méi)有外界火源，也沒(méi)有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。申請(qǐng)人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)該以申請(qǐng)人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。本人承諾向貴公司提交符合保險(xiǎn)合同約定且完整、真實(shí)、有效的理賠資料，否則貴公司有權(quán)拒絕受理理賠申