【正文】 、支氣管肺癌等 ?胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一病癥者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽〔簡(jiǎn)稱慢性咳嗽〕 第二十頁，共八十八頁。 病史和體格檢查： ? 仔細(xì)詢問病史對(duì)病因診斷具有重要作用 ? 能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查 ? 注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨病癥等 第二十四頁，共八十八頁。 ?但開展單位較少 ?技術(shù)簡(jiǎn)單，易掌握，無需復(fù)雜的設(shè)備 ?應(yīng)廣泛推廣 相關(guān)輔助檢查 誘導(dǎo)痰檢查 第二十七頁，共八十八頁。 ?高分辨 CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。 ?動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管 pH值的變化，獲得 24 h食管pH4的次數(shù)、最長(zhǎng)返流時(shí)間、食管 pH4占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等 6項(xiàng)參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度 ?記錄返流相關(guān)病癥，獲得反流與咳嗽病癥的相關(guān)概率〔 SAP〕 ?明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系 第三十一頁，共八十八頁。 其它檢查 ?外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病 ?變應(yīng)原皮試和血清特異性 IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類 第三十五頁，共八十八頁。 常見慢性咳嗽病因的診治 ? 慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜 ? 明確病因是治療成功的關(guān)鍵 ? 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療 ? 咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素 第四十頁，共八十八頁。 慢性咳嗽的病因 廣州呼吸疾病研究所專科門診〔 n=86〕 馬洪明 ,等 . 中華結(jié)核和呼吸雜志 . 2024。 病因 例數(shù) % CVA 29 PNDS 28 PIC 23 GER 16 ACEI 15 EB 3 病因不明 11 *慢性咳嗽定義為 3周 天壇醫(yī)院 慢性咳嗽病因 第四十六頁，共八十八頁。 鼻后滴流綜合征 定義和表現(xiàn) ?多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 ,甚至反流入聲門或氣管 ， 導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征 ? 除咳嗽 、 咳痰 ， 有咽喉部滴流感 、 清喉 、 鼻癢 、 鼻塞 、 流涕 、 打噴嚏 ?有時(shí)會(huì)主訴聲音嘶啞 ， 講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽 ?通常發(fā)病前有上呼吸道疾病 〔 感冒 〕 史 第五十頁，共八十八頁。 鼻后滴流綜合征 治療 ? 抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物 ? 慢性鼻竇炎，建議采用以下初治方案： ? 應(yīng)用對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物 3周口服 ? 第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?3周鼻用減充血?jiǎng)?1周 ? 鼻吸入糖皮質(zhì)激素 3個(gè)月 ? 內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù) 第五十四頁，共八十八頁。 嗜酸性粒細(xì)胞 咳嗽 氣道高反響 嗜酸性粒細(xì)胞 咳嗽 氣道高反響 嗜酸性粒細(xì)胞 咳嗽 EB CVA 典型哮喘 第五十七頁，共八十八頁。 GERC 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 無食管 pH值監(jiān)測(cè)或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽 ， 具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療： ? 有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽 ， 如餐后咳嗽 、 進(jìn)食咳嗽 ? 伴 GER病癥 ， 反酸 、 噯氣 、 胸骨后燒灼感等 ? 排除 CVA、 EB、 變應(yīng)性鼻炎 /鼻竇炎等疾病 ， 或按這些疾病治療效果不佳 。 ? 高枕臥位，升高床頭 ? 制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑 或 H2受體拮抗劑 ? 促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等 ? 如有胃十二指腸根底疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療 ? 內(nèi)科治療時(shí)間要求 3個(gè)月以上 ? 少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。 ? 治療：對(duì)抗組胺藥物 ， 必要時(shí)加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素 第六十三頁，共八十八頁。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽 ? 咳嗽是服用 ACEI類降壓藥物常見副反響 ? 發(fā)生率約在 10%～ 30%， ? 占慢性咳嗽病因的 1%～ 3%。 第六十六頁，共八十八頁。 兒童咳嗽 ? 兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異 ? 簡(jiǎn)單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥 目前對(duì)兒科咳嗽方面的研究相對(duì)較少，應(yīng)加強(qiáng)兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進(jìn)一步提高兒童咳嗽的診治水平 第六十九頁，共八十八頁。 第七十頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷程序 – 如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療， – 并根據(jù)治療反響確定咳嗽病因， – 治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。 ? 對(duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素 。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ?經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解 ， 病因診斷方能確立 ?局部患者可同時(shí)存在多種病因 ?如果患者治療后 ， 咳嗽病癥局部緩解 ， 應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因 第七十八頁，共八十八頁。 加強(qiáng)多學(xué)科合作 ? 咳嗽為臨床門診最為常見的呼吸道病癥 ? 涉及各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師、各種人群 多種人群 各級(jí)醫(yī)院： 三甲醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 地段醫(yī)院 基層衛(wèi)生院 …. 多個(gè)科室： 普通內(nèi)科 專家門診 呼吸科 耳鼻喉科？ …… 多種醫(yī)師： 全科醫(yī)生 呼吸醫(yī)師 耳鼻喉醫(yī)師 消化醫(yī)師 …… 兒童、成年人、老人所有人群 第八十二頁，共八十八頁。色甘酸鈉吸入、改變環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激 慢性鼻竇炎 抗生素 3W。 存在問題和展望 ? 日前的研究多集中興旺國(guó)家〔日本、歐洲、美國(guó)〕 ? 國(guó)內(nèi)：大城市〔北京、廣州〕 ? 特點(diǎn)：醫(yī)療水平高 , 居住、工作衛(wèi)生條件好 ? 國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)療的特色： ? 幅原遼闊 南北方氣候差異 東西部條件差異〔經(jīng)濟(jì)，衛(wèi)生條件〕 醫(yī)療水平差 異 ? 能否代表全國(guó)各地的發(fā)病情況 ,適用于基層醫(yī)生，有待大家 (各級(jí)醫(yī)生 )進(jìn)行研究 第八十六頁，共八十八頁。咳嗽與咳痰－－發(fā)生機(jī)制?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥。