【正文】 0 頁 限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù) 2 次以上出現(xiàn)超 常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。 一、組織管理 醫(yī)院處方點評工作在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。建立專項處方點評制度。抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項點評，重點對外科、呼吸科等臨床科室以及 i 類切口手術(shù)病例進行點評。 ⒊ 處方、醫(yī)囑點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。并提出質(zhì)量改進建議，向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法規(guī)和制度，為進一步提高我院處方點評質(zhì)量，經(jīng)研究決定成立處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組和處方點評工作小組。 按照醫(yī)院確定的處方抽樣方法抽取處方并按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評，住院用藥醫(yī)屬的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評。 負責(zé)貫徹和落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)。 負責(zé)檢查我院處方和醫(yī)囑的規(guī)范情況及質(zhì)量，及時予以規(guī)范、 合 理的指導(dǎo)。 （二）、成員工作職責(zé)： 協(xié)助組長做好相關(guān)管理工 作的落實和實施。 配合組長組織討論、研究、提出整改措施、追蹤落實，解決臨床用藥及處方開具等存在的問題，以保證全院處方和醫(yī)囑點評工作順利開展，做好處方點評的窗口工作。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進 第 14 頁 共 20 頁 的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。 第七條醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負責(zé)處方點評的具體工作。 第十條醫(yī)院處方點評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。 第十三條處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理 第 16 頁 共 20 頁 處方，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。第十七條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方： （一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的； （二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； （三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； （四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； （六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的； （七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； （八）用法、用量使用 “ 遵醫(yī)囑 ” 、 “ 自用 ” 等含糊不清字句的； 第 17 頁 共 20 頁 （九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； （十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； （十一）單張門急診處方超過五種藥品的； （十二）無特殊情況下，門診處方超過 7 日用量，急診處方超過 3 日用量 ，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的； （十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的； （十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的 。 第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進 第二十條醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果， 3 對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。 第六章監(jiān)督管理 第二十四條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定 開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。 第 20 頁 共 20 頁 附件：處方點評工作表