【正文】 藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。 七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比， 第 6 頁 共 31 頁 確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。 十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中 1 心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。 十三、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。 ，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。 ，作到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人 不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 第 10 頁 共 31 頁 不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患 3 者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。 六、病歷書寫 病歷 書寫必須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。 各科、護士高度重視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當天補記材料費或出院一次匯總計費、累計計費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。 十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護。 努力學(xué)習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。 根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。 凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處 方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。 新農(nóng)合系統(tǒng)管理員的職責 熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。 認真學(xué)習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。 門診工作人員職責（醫(yī)保管理部分） 認真核實醫(yī)保病人的卡，正確輸入病人基本信息。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于 30 年。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過 20 份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過 2 份。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。（ 3）保險機構(gòu)。 （ 4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。 可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括。封存的病歷可以是復(fù)印件。 ３、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。 ７、處方應(yīng)每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。 （ 2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋 “ 醫(yī)療保險 ” 專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。 第 20 頁 共 31 頁 （ 2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。 （ 2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。 （ 3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領(lǐng)藥。 （ 2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、 第 21 頁 共 31 頁 合理治療的檢查工作。 計算機室 工作制度 （ l）負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護工作。 醫(yī)療保險結(jié)算制度 （一）門診的費用結(jié)算 門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（ ic 卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。 在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。 培訓(xùn)制度 （ 1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)。工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品，扣發(fā)工資 20 元。無負責人簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金 50 元。 [同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕 3）用藥必須與診斷相符。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣 20 元。 3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資 10 元。 ① 不建病歷扣工資 100 元，并補齊； ② 無如實記載每次每項扣發(fā)工資 20 元。違規(guī)者每項扣發(fā)工資 50 元。 2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據(jù)。 1不許出現(xiàn)作假情況。 住院患者醫(yī)療保險管理制度 一、住院醫(yī)療保險患者身份確認制度 醫(yī)療保險身份確認證明。 二、醫(yī)療保險住院押金管理規(guī)定 手續(xù)齊全時，住院處可以按照醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。 通知患者將《醫(yī)療保險手冊》立即送到院醫(yī)療保險管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險身份。 5 出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結(jié)算。 使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔 10％的費用。 二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策，遵守各項規(guī)章制度。 第 29 頁 共 31 頁 五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務(wù)。 22 第五篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度（ 1）醫(yī)院醫(yī)保管理制度 為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度： 對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。 嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。 醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度 醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意（已經(jīng)批準的除外）。 已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。 二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策，遵守各項規(guī)章制度。 五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務(wù)。