3關于留守老人的調查問卷-預覽頁
【正文】 a 別人叫我才去 b 不感興趣不會參加 c 非常愿意 第 5 頁 共 15 頁 1您知道關于留守老人問題已經開展過哪些關注活動。調查的結果便于呼吁社會和您的子女給予您更多的關心和幫助，解決您生活中的困難。 ___________________________ ，您主要和誰生活在一起 a 子女 b 孫子或孫女 c 其他人 a 無人 照顧 b 孤獨寂寞 c 身體不好 。 a 不聽話，很難管理 b 家里瑣事很多，顧不過來 c 很懂事， 第 7 頁 共 15 頁 很好帶 ，您最希望他們做什么。 a 農村 b 城市 c 無所謂 a子女們能陪我安度晚年 b子女們日子過得辛福舒坦 c孫子孫女們能健康快樂的學習成長 d 其他 _____________________ 。 ② 如無特別說明，問題回答為單選。 ① 及時去看醫(yī)生 □② 自己去藥店買藥 □ ③ 去私人診所、村衛(wèi)生室進行檢查、治療 □④ 自己忍著，既不去看病也不吃藥 □ 您選擇醫(yī)療機構的原因（可多選）： ① 價格便宜 ② 就醫(yī)方便 □③ 醫(yī)療服務態(tài)度好 □④ 對醫(yī)療服務質量放心 □ ⑤ 可以報銷 □⑥ 其他 □ 您生病時，醫(yī)療費用主要來源于： ① 自己負擔 □② 農村醫(yī)療保險 □ 第 9 頁 共 15 頁 您經常參加村里的老年活動嗎。 第四篇：老人調查問卷空巢老人調查問卷 第 10 頁 共 15 頁 一、身體健康狀況 患病狀況 （ 1）是否經常身體不適。 a、健康 b、較好 c、較弱 d、較差 （ 2）你覺得生病后有沒有必要及時就醫(yī)。 a、是 b、否 （ 2）您對當?shù)蒯t(yī)療服務的看法。 a、是 b、否（ 3）是否有醫(yī)保。 a、去診所 b、自愈 c、放棄治療 d、簡單治療 e、正規(guī)治療 f、間歇性治療 二、心理健康狀態(tài) 生活習慣 （ 1）日常飲食起居是否能夠自理。 a、看電視 b、看報紙 c、唱歌和跳舞 d、出游 e、與鄰舍聊天 f、做家務 （ 5）當?shù)厥欠裼谢顒又行摹?a、一個 b、兩個 c、三個 d、三個以上 e、沒有 第 12 頁 共 15 頁 （ 3）為什么不和兒女共同生活。為什么。 a、鄰舍很友善，樂于幫助 b、漠不關心 對生活的期許 （ 1）對目前生活是否滿意。 第 13 頁 共 15 頁 您對子女有什么期望。在他們的身后，留下了一個個守望著家園的孤獨身影，人們稱這個特殊而龐大的群體為 “ 留守老人 ” 。 調查問題 這么多活一個人能干完嗎。最怕的是生病，病了既沒有那么多錢治，更沒有人照料。 經常見不到兒子和孫子，你們想他們嗎。 有時實在心里 發(fā)慌，會主動給孩子們打個電話，但是為了節(jié)省話費，常常將時間控制在 1 分鐘以內。 平常除了勞作，都做些什么。 平常閑下來時，會去村里其他人家串串門嗎。
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