【正文】 技能 續(xù)教育學(xué)習(xí) 訓(xùn) 識考試 、技能 續(xù)教育學(xué)習(xí) 有效 吳艷春 康瑋 2 護(hù)士工作量大，缺乏時間 3 3 9 否 否 否 是 ，增加護(hù)士配比 程，重新安排時間 ，調(diào)動護(hù)士積極性，使護(hù)士由被動改為主動健康教育行為 ，增加護(hù)士配比 程，重新安排時間 ，調(diào)動護(hù)士積極性，使護(hù)士由被動改為主動健康教育行為 有效 吳艷春 康瑋 3. 責(zé)任心差 3 1 3 流程名稱：失效模式及效應(yīng)分析對糖尿病患者胰島素注射安全管理的應(yīng)用 HFMEA日期： 20231225 編輯序號 版別：第一版 作業(yè)步驟 作業(yè)名稱 作業(yè)功能/目的 潛在失效模式 失效原因 潛在失效影響 目前狀況 建議改善措施 責(zé)任者與完成日期 衡量方式 現(xiàn)有管制方法 嚴(yán)重度 發(fā)生率 危害指數(shù) A1 主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄 制定治療方案，明確藥物使用方法 理解錯誤 業(yè)知識欠缺 D:上級醫(yī)師發(fā)現(xiàn)進(jìn)行提醒 繼續(xù)再教育及院內(nèi)學(xué)習(xí) 4 2 8 統(tǒng)一培訓(xùn)，并定期對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核 則 核 房制度 趙鵬 30/11 專業(yè)知識考試 房不專心 E。 護(hù)士抽取胰島素計(jì)算錯誤是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 4） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 原因： ， 胰島素注射筆可以杜絕此項(xiàng)錯誤。護(hù)士缺乏基礎(chǔ)知識 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 8） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 護(hù)士胰島素注射技術(shù)不熟練 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 9） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 病人依從性差 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 4） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 原因： 。護(hù)士處理醫(yī)囑未核對 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 4） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 護(hù)士處理醫(yī)囑不認(rèn)真 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 4） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 原因：責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)行雙人核查，可以偵測出此項(xiàng)錯誤發(fā)生。 ? 本流程屬于高風(fēng)險流程： 一旦發(fā)生錯誤，可危及患者安全及生命。結(jié)果系統(tǒng)性改進(jìn)各關(guān)鍵流程后，失效模式的危機(jī)值及注射胰島素缺陷發(fā)生率得到明顯下降。糖尿病住院患者皮下注射胰島素流程包括：醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)囑查對、中心藥房取藥、病區(qū)護(hù)士儲存、注射胰島素、注射后的護(hù)理等環(huán)節(jié)。而胰島素注射是糖尿病治療的主要方法，患者需較長時間或終身使用。尋找可能導(dǎo)致差錯的環(huán)節(jié)及原因，提出優(yōu)化的制度和措施，追蹤整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰島素流程不斷完善并得到持續(xù)改進(jìn)。 ? 流程范圍：自主治醫(yī)師床邊診斷胰島素治療到患者注射胰島素完畢。護(hù)士因?qū)I(yè)知識欠缺未發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 8） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 藥品名稱相似 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 9） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 藥品包裝相似 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 9） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 藥品超過有效期 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 4） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 一種藥品多個廠家 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 9） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 護(hù)士對胰島素種類不清楚 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 12） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 護(hù)士按裝胰島素未認(rèn)真查對 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 8） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 胰島素外觀相似 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 4） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 胰島素位置混亂 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 9） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 胰島素標(biāo)識不清楚 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 8） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 護(hù)士對胰島素分不清打錯胰島素 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù) 4） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 因患者粗心患者身份核查錯誤 是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)等于4） 否 是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？ 是 是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？ 是 STOP 是 否 該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？ 是 否 否 繼續(xù)進(jìn)行 HFMEA步驟 5 原因：現(xiàn)有護(hù)理查對制度及腕帶使用制度、查對流程可以杜絕此項(xiàng)錯誤發(fā)生。 度 — 查對制度學(xué)習(xí) 程，實(shí)行雙人核對醫(yī)囑。 趙曉杰 12/12 錯誤醫(yī)囑數(shù)量 作不認(rèn)真 雙人查對 4 1 4 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤 跡潦草 E：如果未能及時發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，為患者用錯藥。及時發(fā)現(xiàn)錯誤，及時更改 3 3 9 儲物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置 標(biāo)明患者姓名、床號、使用胰島素種類以便查對 雙人簽名 閆瑞英 30/11 抽查放錯藥品位置數(shù)量 識不清楚 E：未能及時發(fā)現(xiàn)，會給患者打錯胰島素類型，給患者帶來傷害。及時發(fā)現(xiàn)，及時培訓(xùn)護(hù)士，提高宣教水平 院科兩級培訓(xùn) 3 3 9 育知識培訓(xùn) 識考試 、技能 續(xù)教育學(xué)習(xí) 吳艷春20/12 專項(xiàng)考試 作量大，缺乏時間 Ｅ：護(hù)士健康教育不到位，無法給患者提供相關(guān)知識，無法了解注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，給患者帶來潛在醫(yī)療風(fēng)險 3 3 9 ，增加護(hù)士配比 程，重新安排時間 ，調(diào)動護(hù)士積極性，使護(hù)士由被動改為主動健康教育行為 吳艷春20/12 健康教育知識普及率 任心差 3 1 3 ? ? 謝謝大家 ?謝 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH