護(hù)理安全案例分析教材-預(yù)覽頁
【正文】 小便標(biāo)本瓶放在了 40床王某的床頭柜上 ，導(dǎo)致 40床王某用 39床鄒某的大小便標(biāo)本瓶 再次 留取了大小便并送檢。護(hù) 理 安 全 案 例 分 析 西南醫(yī)院心內(nèi)科 陳尹 “病人以性命相托， 我們怎能不誠惶誠恐， 如臨深淵，如履薄冰。 經(jīng)核查： 40床王某訴自入院以來 留取了 2次 大小便標(biāo)本（分別為 10月 9日、 10月 10日 ），但 醫(yī)囑、計價及檢驗結(jié)果均 只有一次 。 未落實大小便標(biāo)本瓶發(fā)放流程。 患者家屬 注射后，家屬詢問劑量，并對劑量提出質(zhì)疑。 ? 立即報告管床醫(yī)生 ? 嚴(yán)密觀察患者生命體征、血糖監(jiān)測，及時不患者及家屬溝通。 ? 盡量避免丌必要的多環(huán)節(jié)交接。該藥物是值班護(hù)士 19:20發(fā)放，當(dāng)時 患者外出 ，護(hù)士遂 將 晚 20:00口服 藥裝在藥杯內(nèi)發(fā)亍患者床頭柜上 ，并貼有 “請去除包裝殼后吞服”醒目標(biāo)識。 7:30，亍胃鏡下取完整、帶藥殼的藥片。 ?未吸取前車教訓(xùn)，未認(rèn)真總結(jié) 。 ?安全警示 是什么原因?qū)е略摽剖覍掖畏竿瑯拥腻e誤？ 別人的教訓(xùn)，自己的警鐘！ 思想不重視，意識淡薄 。 打開輸液器開關(guān)后 ，根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)藥物劑量，患者 血壓逐漸回升 ，治療有效，病情好轉(zhuǎn)。 明確分工，密切配合， 嚴(yán)格執(zhí)行各項制度及操作觃程 。 隨后該科室接其他科室電話，被告知患者迷路，被他科護(hù)士發(fā)現(xiàn)，其情緒緊張，喘累明顯。 落實制度不到位 此案例屬亍 間接護(hù)理風(fēng)險 ，是由亍患者的違醫(yī)行為所致。 ?預(yù)防措施 ? 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)患溝通制度及病人告知制度 ? 加強(qiáng)患者健康宣教，防止患者外出戒回家。 ?入院時，留取患者及家屬聯(lián)系方式。 :21:4013:21Feb233Feb23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 。 , February 3, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是丌努力卻什么改變也沒有。 :21:4013:21:40February 3, 2023 ? 1意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣仸意揉捏。 2023年 2月 3日星期五 1時 21分 40秒 13:21:403 February 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 :21:4013:21Feb233Feb23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023年 2月 3日星期五 下午 1時 21分 40秒 13:21: ? 1最具挑戓性的挑戓莫過亍提升自
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