【正文】 者就診的主要癥狀 (或體征 ) + 持續(xù)時間。 3） 伴隨癥狀 ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 6） 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史 后另起一段予以記錄。 ? 患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。 ? 家族史 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他專科均應書寫） 55 （ 8） 輔助檢查 ： ● 指 入院前 所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。如 初步診斷為多項時，應當主次分明。 62 臨床思維的兩大要素 ? 臨床實踐： 即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現問題、解決問題的方法。 ? 考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。 ? 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 ? 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。 ? 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 ? 須經省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。 ? 既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略， 只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷” 。 ? 如已寫了入院記錄者，可 在入院記錄后的病程中寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 ? 入院超過 8小時死亡者，書寫首次病程記錄 . 74 二、 病程記錄 （ 23項） 首次病程記錄、 日常病程記錄 、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄 75 首次病程記錄 ? 患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 (2)擬診討論 (診斷依據及鑒別診斷 ): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據； 診斷明確不需進行鑒別診斷； 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析； 必要時對治療中的難點進行分析討論 。 78 間隔時間：依據患者的病情 ☉病危：據病情隨時書寫，至少每天 1次； ☉病重：至少 2天記錄一次。 ? 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師 及時查房 的記錄 . 80 ■ 上級醫(yī)師首次查房記錄 ： 患者入院 48小時內完成。 內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 ? 內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 。 ? 內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 內容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。 ? 書寫重點： 扼要記錄患者轉科原因、轉科前的病情、轉入時的病情，重點放在轉入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉入后的具體診療計劃。 ? 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 ? 記錄時間具體到分鐘，內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。 ? 內容包括操作名稱、操作時間、 操作步驟 、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 93 ? 申請會診記錄 : ? 會診意見記錄 : 常規(guī)會診意見記錄 : 24小時內完成 急會診 : 10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。 ? 急危手術可免寫術前小結，但 術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中 ? 內容包括簡要病情、術前診斷 、 手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、 注意事項 ，并記錄手術者術前查看患者相關情況 等。 ? 記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見 。 ? 應當在術后 24小時內完成。（執(zhí)業(yè)范圍） ? 臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中 《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》 ? 改變術式或擴大范圍 手術同意書 99 1 術后首次病程記錄 ? 指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。 ? 內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 101 1麻醉記錄 ? 指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。 ? 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 ? 患者離開 麻醉恢復室 (PACU)后 48小時 內至少隨訪一次 。 ? 內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。 106 2 死亡病例討論記錄 ? 指在患者死亡一周內，由 科主任或具有副主任醫(yī)師 以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 107 三、知情同意書 ? 醫(yī)療告知 : 醫(yī)方 必須履行的法定責任和義務。 108 醫(yī)療告知的形式 ? 口頭告知：如常規(guī)肌肉注射、周圍淺表靜脈穿刺等。 ? 患者的監(jiān)護人 : 患者為非完全民事行為能力人時。（ 2）不能辨認自己行為的精神病人 ﹝ 包括癡呆癥人 ﹞ 。 111 知情同意書履行的主體 誰簽名？ 醫(yī)方 ： 由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 。（ 4）可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。 ? 內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 同一次住院多次輸血 (血液制品 )： 只在第一次輸血 (血液制品 )前簽署輸血(血液制品 )治療知情同意書，但需向患者說明并注明以后輸血 (血液制品 )時 ,不再簽署輸血 (血液制品 )治療知情同意書。 由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不 良后果和危險的檢查和治療。 ? 內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。需要取消時，應當使用 紅色墨水標注“取消”字樣并簽名 。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 129 藥品劑量與數量 ? 用阿拉伯數字書寫。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 ? 長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。 ? 臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 (4)藥物敏感試驗。診斷性臨床報告應當由 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 簽發(fā)。 ? 住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2023］ 286號） 139 入院時情況 ? 危 : 指患者生命體征不平穩(wěn) ,直接威脅患者的生命 ,需立即進行搶救的。 ◆ 門 (急 )診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師） ◆ 入院診斷 : 主治醫(yī)師首次查房確定的診斷 。 （ 2）其它診斷 : 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷 。 （ 4） 對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 。 ? 對已治和未治療的疾?。阂阎渭膊? ? 未能確診：癥狀、體征或異常檢查結果 143 ? 例 高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病 ? 例 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷：急性下壁心肌梗死 144 ? 例 老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染 ? 例 老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病 145 ? 例 39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸 ? 例 6：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟病（未治） 主要診斷選擇：急性胃腸炎 146 手術操作名稱 ? 指手術及非手術操作 (包括診斷及治療性操作 )名稱。 ◆ 搶救 ： 醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數 ◆ 科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內一致、三級） 148 第三部分 病歷管理與質控 149 住院病歷質量評價標準 ? 使用說明 1．本標準適用于醫(yī)療機構的終末病歷和運行病歷質量評價。 4．運行病歷總分 90分 ,評價后換算成 100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。 150 住 院 病 歷 內 容 分 值 (100分 ) 書寫基本原則和要求 5 入院記錄 20 病程記錄 首次病程記錄 5 50 上級級醫(yī)師查房記錄 10 一般病程記錄 15 圍手術期記錄 15 出院（死亡）相關記錄 5 知情同意書 10 醫(yī)囑、輔助檢查報告單、體溫單 10 病案首頁 5 151 單項否決：乙級病歷 ? 涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤 ； ? 未在 24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入院記錄、 24小時內入出院記錄、 24小時內入院死亡記錄） ； ? 缺首次病程記錄或未在患者入院 8小時內完成； ? 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 48小時內完成 ； ? 介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄； ? 病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者未參加討論 ； ? 無手術記錄或未在術后 24小時內完成或無手術者簽字； 152 單項否決：乙級病歷 ? 無麻醉記錄； ? 缺手術安全核查記錄； ? 缺手術清點記錄； ? 1缺病重（病危）患者護理記錄 ? 1缺患方簽名的知情同意書 ? 1缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成 ； ? 1首頁主要信息未填寫 153 增強 保 護 意 識 遵循《規(guī)范》要求 寫自己所做的 做自己所寫的 154 謝謝！ 祝大家萬事如意！ 155 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH