【正文】 、口周蒼白等。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；④要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；⑤需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；（二）、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查：有針對(duì)性地應(yīng)用檢測(cè)手段和準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果有助于疾病的確診。（4）、皮內(nèi)試驗(yàn)：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)。（3）、腫瘤標(biāo)志物：①甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌、生殖細(xì)胞癌。⑤ 糖鏈抗原242(CA242)：胰腺癌、膽管癌、結(jié)腸癌。⑨ 鱗癌相關(guān)抗原(SCC)：子宮頸癌、非鱗狀上皮癌、食管癌、喉癌。疑為血管結(jié)締組織性疾?。海?）、抗核抗體檢查：ANA總抗體檢查① dsDNA抗體：SLE② 抗組蛋白抗體：藥物性SLE、SLE、RA。外周血異形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。這是一種僅被列為特定條件下的一項(xiàng)診斷手段，不能濫用。（4）水楊酸制劑：用于疑為風(fēng)濕熱者。（8）阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）：用于疑為銅綠假單胞菌感染者。（3） 所選藥物是特異的。（2） 功能性低熱試驗(yàn)：先讓病人在發(fā)熱期間（如為午后發(fā)熱則可自14：00~22：00）每半小時(shí)測(cè)量一次體溫，并做好記錄，連續(xù)3天，以判斷其發(fā)熱由何時(shí)開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)。血沉檢查特異性不強(qiáng)。結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）和淋巴瘤的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的兩種疾??；要重視久病和用藥后的真菌二重感染以及“藥物熱”的問(wèn)題；因?yàn)椋壳安缓侠碛盟?、濫用抗生素等情況，十分普遍和嚴(yán)重。 但在臨床上還采用發(fā)熱的狹義概念, 即不明原因發(fā)熱(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)。　　目前不明原因發(fā)熱的診斷主要是采用Petersdorf 的標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱病程≥3周。此概念的優(yōu)點(diǎn)主要有:①剔除了可確診的某些病毒感染。因此，實(shí)際上不明原因發(fā)熱（FUO）的概念是指真正的、較難診斷的那部分疾病群體?！　?．免疫缺陷型 免疫缺陷型是指中性粒細(xì)胞數(shù)500/mm3或更少的患者的反復(fù)發(fā)熱，3天后仍未確診。少見(jiàn)的有帶狀皰疹病毒感染。盡管急性HIV感染是經(jīng)典型FUO的一個(gè)重要原因，但是HIV病毒可導(dǎo)致患者易于發(fā)生機(jī)會(huì)感染。發(fā)表于：20100417 23:31發(fā)熱原因待查體溫的生理調(diào)節(jié)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)————————體溫穩(wěn)定于調(diào)定點(diǎn)水平———————————環(huán)境溫度高于調(diào)定點(diǎn)水平溫覺(jué)感受器興奮 體溫調(diào)節(jié)中樞散熱增加環(huán)境溫度低于調(diào)定點(diǎn)水平冷覺(jué)感受器興奮 體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱增加————————體溫穩(wěn)定于調(diào)定點(diǎn)水平———————————※非溫度性因素也可影響下丘腦的溫度敏感神經(jīng)元。發(fā)熱的病理生理生理性：排卵后、劇烈運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激等體溫升高。關(guān)于物理降溫從發(fā)熱的機(jī)制看，物理降溫有害無(wú)益。目前廣為接受者仍是近半個(gè)世紀(jì)前Petersdorf和Beeson提出的定義：℃（口溫或肛溫），病程持續(xù)3周以上，并且經(jīng)過(guò)1周睿智而詳盡的檢查后病因仍不清楚的疾病。 經(jīng)過(guò)3天的檢查發(fā)熱原因仍未明確者，檢查內(nèi)容應(yīng)該包括兩種微生物培養(yǎng)，并且已培養(yǎng)至少2天，結(jié)果為陰性。 患者已有或在其后12天內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥。不明原因低度發(fā)熱面臨的問(wèn)題低度發(fā)熱至今還沒(méi)有對(duì)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間的要求。不明原因發(fā)熱的目前分類(lèi)發(fā)熱原因的診斷學(xué)分類(lèi)一般有4種：；；；。，或臨床擬診結(jié)核病的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始抗生素或抗癆治療。誤診原因“經(jīng)典熱型”，尤其是對(duì)老年患者器官或系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)與不明原因發(fā)熱的關(guān)系（伴淋巴結(jié)腫大的不明原因發(fā)熱）一、淋巴結(jié)腫大在不明原因發(fā)熱診斷中的意義二、不明原因發(fā)熱患者脾腫大的診斷思路脾腫大的原因大體上可分為系統(tǒng)性感染和非感染性系統(tǒng)性疾病兩大類(lèi)。與脾腫大不同的是，肝臟異常不只限于體積的腫大，還包括黃疸和肝功的損害。包括兩個(gè)方面：一是處理發(fā)熱，二是針對(duì)可能的發(fā)熱病因治療。原則上，不提倡這種做法。在有效的聯(lián)合藥物的治療下，患者體溫有望在2周左右的時(shí)間出現(xiàn)明顯的下降。，采用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待，如對(duì)粒細(xì)胞缺乏的患者，極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，而且感染進(jìn)展非常迅速，延誤治療可造成不可挽回的后果。對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者采用的經(jīng)驗(yàn)性治療原則一般也適用于其他原因引起的免疫缺陷患者。（4）常同時(shí)患有多種疾病，且經(jīng)常同時(shí)服用多種藥物。臨床退熱治療主要從兩方面著手：一是應(yīng)用降溫藥物調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點(diǎn)；二是應(yīng)用物理方法促進(jìn)熱量的釋放?！档弥赋龅氖牵航惦A梯治療的對(duì)象為嚴(yán)重感染的危重患者，無(wú)論對(duì)社區(qū)還是院內(nèi)感染都應(yīng)該對(duì)患者感染病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分期、分層和分級(jí)，根據(jù)不同情況制定個(gè)體化的治療方案，治療不足和治療過(guò)分均屬于不適當(dāng)治療。根據(jù)近年我科不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱110例臨床分析顯示,感染性疾病占ＦＵＯ病因的52 7%,其中細(xì)菌性感染47例包括傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和腹腔膿腫等,而結(jié)核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外結(jié)核居多(占結(jié)核病的2/3)。詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面細(xì)致的體檢可能提供一定線索,抓住可疑陽(yáng)性線索,一追到底是明確診斷的關(guān)鍵。部分患者可有間歇性高熱,或病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)高熱,呈稽留熱或弛張熱型。其早期Ｘ線胸片可正常,李龍蕓等總結(jié)整理19531997年中華內(nèi)科雜志124例發(fā)熱病例的臨床病理討論報(bào)道,7例經(jīng)尸檢證實(shí)肺內(nèi)有血型播散性肺結(jié)核者中有4例生前胸片正常,生前作肝活檢常有助診斷。肝脾結(jié)核很難診斷,一般需要病理證實(shí),試驗(yàn)性抗癆治療很難短期奏效。脾結(jié)核可以ＦＵＯ及脾腫大為主要表現(xiàn),發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部Ｂ超或ＣＴ掃描,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變,因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難,12個(gè)月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療亦難奏效,及時(shí)剖腹探查有幫助診斷的作用,脾腫大者尚有治療意義。對(duì)可疑患者應(yīng)及早行肝、脾、淋巴結(jié)活檢傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、膈下膿腫或肝膿腫也是ＦＵＯ的常見(jiàn)病因。但對(duì)原無(wú)基礎(chǔ)心臟病又無(wú)明顯心臟雜音者診斷較為困難。及時(shí)作經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)探測(cè)贅生物的部位、大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義。患者多有血清堿性磷酸酶增高,肝酶異常和膽紅素增高,仔細(xì)查體仍可發(fā)現(xiàn)肝區(qū)扣壓痛。此外,本病可繼發(fā)于敗血癥,血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。ＡＩＤＳ患者并發(fā)機(jī)會(huì)感染時(shí)也可表現(xiàn)為ＦＵＯ,重視病史并檢測(cè)ＨＩＶ抗體有助診斷。1　溶血性貧血溶血性貧血可致低或中度發(fā)熱,罕見(jiàn)高熱。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39℃以上)、寒戰(zhàn)、大汗等。此類(lèi)高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細(xì)胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細(xì)胞。若是感染引起的反應(yīng)性噬血細(xì)胞增多,發(fā)熱往往與感染有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效佳。完全緩解病人,體溫可正常。原因可能與引起骨髓壞死的原發(fā)病有關(guān),也與異常免疫及壞死組織吸收熱有關(guān)。輸血及血液制品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱。長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法（三）惡性腫瘤與發(fā)熱　　惡性腫瘤病人ＦＵＯ見(jiàn)于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。引起惡性腫瘤感染性ＦＵＯ的危險(xiǎn)因素大致分為兩個(gè)水平：(1)低危險(xiǎn)性因素,包括惡性腫瘤本身、相應(yīng)的放療或化療、中性粒細(xì)胞減少10ｄ、粘膜免疫的破壞、留置導(dǎo)管等,引起感染的病原體主要為革蘭陽(yáng)性(Ｇ+)或革蘭陰性(Ｇ)細(xì)菌、呼吸道病毒或皰疹病毒和少見(jiàn)的卡氏肺囊蟲(chóng)。寄生蟲(chóng)以卡氏肺囊蟲(chóng)和弓形蟲(chóng)為主。有關(guān)ＦＵＯ感染其它方面問(wèn)題,前文已有系統(tǒng)闡釋,在此不做贅述。文獻(xiàn)報(bào)告所有的常見(jiàn)惡性腫瘤均可引起ＦＵＯ,目前已知共有46種。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起ＦＵＯ的良性腫瘤。對(duì)于晚期和侵襲性組織學(xué)類(lèi)型淋巴瘤,發(fā)熱是最常見(jiàn)表現(xiàn),部分病人可出現(xiàn)以Ｂ癥狀為主的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、盜汗和消瘦。如在除外肝臟和骨骼病變前提下,出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。有時(shí),惡性腫瘤ＦＵＯ可表現(xiàn)為寒顫繼之急劇發(fā)熱,酷似感染性疾病。關(guān)于腫瘤ＦＵＯ診斷,國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有統(tǒng)一的診斷程序。進(jìn)一步評(píng)價(jià)包括無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩個(gè)方面。鎵67或碘131標(biāo)記的自體白細(xì)胞掃描技術(shù)對(duì)于發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶具有重要的意義,診斷率高于ＣＴ或超聲檢查結(jié)果,部分腫瘤在沒(méi)有其它臨床線索的條件下,通過(guò)核素掃描而獲得診斷。當(dāng)僅有肝臟酶學(xué)增高時(shí),可進(jìn)行肝活檢,對(duì)診斷淋巴瘤具有重要的意義。因此,臨床上診斷ＦＵＯ時(shí)手術(shù)探查已很少使用。另一方面這種免疫調(diào)控的機(jī)制和程度是否與感染性發(fā)熱的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制相一致,還是有差別,目前尚不清楚,這都要求從基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)的角度進(jìn)一步研究,提出闡釋惡性腫瘤ＦＵＯ的免疫病理生理學(xué)機(jī)制的實(shí)驗(yàn)依據(jù)和輔佐臨床診斷的現(xiàn)代免疫學(xué)標(biāo)志物。遇見(jiàn)發(fā)熱病人時(shí),尋找引起發(fā)熱的原因是非常重要的,只有明確其原因之后才能給予有的放矢的治療。這些彌漫性結(jié)締組織病和結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎的發(fā)熱可輕可重,持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短,可以是結(jié)締組織病的首發(fā)臨床表現(xiàn),亦可能是在病程中出現(xiàn)。所以,對(duì)發(fā)熱病因的鑒別是極其重要的,不同病因所引起的發(fā)熱,必然要采取截然不同的治療措施,否則,不僅治療無(wú)效,還要耽誤病情。結(jié)締組織病的發(fā)熱表現(xiàn)比較復(fù)雜,其復(fù)雜性在于患同一種結(jié)締組織病的病人所出現(xiàn)發(fā)熱的機(jī)率并不相同,有的伴有發(fā)熱,有的可能不發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無(wú)貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。起病時(shí)可能僅以發(fā)熱為主要臨床癥狀,或者發(fā)熱的同時(shí)伴有漿膜炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。成人型Ｓｔｉｌｌ病亦常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn),但同時(shí)多伴有外周血中白細(xì)胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象。顳動(dòng)脈炎多發(fā)病于老年人,伴有顳部疼痛,咀嚼使顳部痛加重的特點(diǎn)。此時(shí)的關(guān)鍵問(wèn)題是需要辨別發(fā)熱的原因是由于原發(fā)病變處于活動(dòng)的結(jié)果,還是因?yàn)槔^發(fā)性感染或者合并其它疾病的緣故。結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎在反復(fù)發(fā)作后,會(huì)有結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織內(nèi)而形成結(jié)節(jié),病人除發(fā)熱外,局部出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng),此時(shí)容易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。另外,在長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療中,患者可以因糖代謝紊亂而出現(xiàn)糖尿病,繼而并發(fā)細(xì)菌性感染,因此出現(xiàn)發(fā)熱。下丘腦具有分泌釋放促激素和抑制激素功能,對(duì)內(nèi)分泌各個(gè)腺體具有調(diào)控作用,因此當(dāng)病變累及下丘腦的局部細(xì)胞核群,或多個(gè)生理調(diào)節(jié)中樞時(shí),可引起復(fù)雜的臨床癥狀稱(chēng)之。引起本綜合征的病因甚多,臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜和多樣性,因此診斷較難,必須詳細(xì)詢問(wèn)病史,聯(lián)系下丘腦的生理功能,結(jié)合有關(guān)下丘腦靶腺反饋機(jī)制,頭顱ＣＴ和磁共振等影像學(xué)特征作出診斷,然后才可擬定出病因與對(duì)癥治療方案。在甲狀腺濾泡細(xì)胞遭受自身免疫抗體攻擊,出現(xiàn)細(xì)胞功能增強(qiáng)或細(xì)胞破壞時(shí),甲狀腺激素合成與分泌增多或細(xì)胞破壞缺陷,反流入血增多,可引起高甲狀腺素血癥,造成高代謝癥群。甲狀腺癌中濾泡細(xì)胞型者常有外周轉(zhuǎn)移灶,也具有吸碘功能,偶而可出現(xiàn)甲亢癥狀和發(fā)熱,其它類(lèi)型甲狀腺癌中多無(wú)此功能,因此對(duì)此類(lèi)疾病,可借助其腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬如石,對(duì)鄰近組織浸潤(rùn)而粘連固定,以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等特點(diǎn),進(jìn)行細(xì)針甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)陽(yáng)性所見(jiàn),病因診斷也較容易。這類(lèi)腎上腺疾病中,特別需要提出的是,嗜鉻細(xì)胞瘤兒童患者可因鄰苯二酚胺大量釋放,引致平滑肌張力減弱,出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,或周?chē)鷦?dòng)脈痙攣,引致發(fā)作性下肢跛行[3,4]。未經(jīng)治療者,尿酸鹽沉積增多,進(jìn)入慢性痛風(fēng)階段。5　更年期癥侯群　　更年期是指發(fā)生卵巢功能衰減的生理階段,更年期開(kāi)始的信號(hào)是月經(jīng)周期紊亂或出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)性癥狀。同樣,婦女在月經(jīng)前1周平均體溫(腋窩)較經(jīng)期的平均體溫高0 2～0 5℃,有的可更高,月經(jīng)來(lái)潮后體溫降至正常,即排卵前體溫下降,排卵后體溫上升,月經(jīng)來(lái)潮后又下降。這類(lèi)患者,中性粒細(xì)胞趨化,吞噬、殺菌能力降低,特別是高血糖伴有酮癥時(shí),中性粒細(xì)胞對(duì)大腸桿菌,金黃葡萄球菌殺菌能力明顯降低,革蘭陰性菌,白色念珠菌在高血糖和高尿糖環(huán)境下有良好生長(zhǎng)傾向,血糖水平與感染發(fā)生率有明顯相關(guān)性。在乳頭壞死早期,尿常規(guī)檢查中,?？沙霈F(xiàn)少量或多量紅、白細(xì)胞或血尿,但有時(shí)也可沒(méi)有泌尿系感染的尿常規(guī)異常改變,一旦乳頭壞死脫落則可收集到膿尿并在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)乳頭碎片而確定