【正文】 查閱資料、圖片、培訓(xùn)檢查記錄以及現(xiàn)場查看，加強(qiáng)內(nèi)部治安保衛(wèi)工作，健全保衛(wèi)機(jī)構(gòu)和安保人員，完善內(nèi)部規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院安保人員培訓(xùn)，落實人防、物防、技防措施的，；查看記錄，加強(qiáng)重點區(qū)域、要害部門、夜間值班科室等關(guān)鍵部門的巡查守護(hù)的，；查看記錄，定期排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治安突出問題和案件隱患，特別是加大對醫(yī)患糾紛易發(fā)的重點科室醫(yī)患矛盾隱患的排查化解力度的，；查閱文件，制定對出現(xiàn)/未出現(xiàn)糾紛的科室及個人的獎懲制度的，；（4分）加強(qiáng)警醫(yī)聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊傷害醫(yī)務(wù)人員違法犯罪行動。是否與公安部門聯(lián)合對近期傷醫(yī)案件進(jìn)行分析研究，宣傳剖析一批典型案例。（查閱資料、圖片、工作制度以及現(xiàn)場查看等）查閱文件，有設(shè)立指定部門承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作，并采取設(shè)置統(tǒng)一投訴窗口、公布投訴電話等形式接受患者投訴的，得1分；查看現(xiàn)場，在顯著位置公布醫(yī)患糾紛的解決途徑和程序的，得1分；查看記錄，相關(guān)部門切實增強(qiáng)敏感性，對重大傷醫(yī)情況積極會同宣傳部門引導(dǎo)輿情，及時發(fā)布權(quán)威信息并避免炒作性報道的，得1分；查閱資料、圖片、工作制度，醫(yī)院投訴管理與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解建立有效銜接，并開展醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)班的，得1分；（5分）嚴(yán)格執(zhí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)，對投訴問題及時反饋并跟蹤整改落實情況，按時投訴答復(fù)率90%查閱資料和文件，嚴(yán)格執(zhí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)的，得1分；查閱投訴記錄，對投訴問題及時反饋并跟蹤整改落實情況，按時投訴答復(fù)率90%的，得1分；抽查3例投訴記錄，查處置的規(guī)范性、及時性、整改意見、追蹤落實情況，每例計1分；（4分）積極落實十一部委《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》要求，嚴(yán)格按照文件中實施步驟的時間節(jié)點完成各項工作。填報信息及時、完整。（查閱資料等）建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制：查閱資料，與醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的，得1分；查閱資料，與保險機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的，得1分；（3分）社會和醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查：查看患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保衛(wèi)工作的滿意度、患者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的滿意度、患者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的滿意度。（10分）（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立價格管理委員會和價格管理部門，建立責(zé)任追究制度和費用審查制度，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)國家及省物價部門制定價格標(biāo)準(zhǔn)。，1分，1分，1分，1分、執(zhí)行，1分，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立完善院內(nèi)質(zhì)量管理與控制體系（25分）（10分）開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作（6分）建立院科兩級質(zhì)量管理組織。1. 須有醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、藥事、病案、輸血、設(shè)備管理委員會設(shè)立。0分未建立相關(guān)制度和方案1分缺少質(zhì)控或安全其中一個的制度和方案2分質(zhì)控和安全均有相關(guān)制度和方案（7分）做好本機(jī)構(gòu)住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運行管理類指標(biāo)等7類指標(biāo)的計算等相關(guān)工作。、制度5.“非計劃再次手術(shù)”例數(shù)或比例下降(2分）麻醉持續(xù)改進(jìn)有針對麻醉質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了麻醉質(zhì)量的持續(xù)提升。除壓床（住院≥90日）病例外，平均住院天數(shù)持平或下降；平均住院費用持平或下降、制度、有定期進(jìn)行評價(2分）康復(fù)治療持續(xù)改進(jìn)有針對康復(fù)治療質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了治療質(zhì)量的持續(xù)提升。手術(shù)冰凍/石蠟診斷符合符合率持續(xù)上升；發(fā)出病理報告時間持平或下降。，每人每項1分。 （1分）抽查急診外科2名醫(yī)師對復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況。1. 入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，2. 主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同或基本相同，3. 主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的。1. 無危重患者搶救預(yù)案的，2. 無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，3. 無搶救藥品或搶救藥品已過期的，4. 各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全的。（）抽查外科系統(tǒng)1個病房三級以上手術(shù)的術(shù)后運行病歷各2份。（）抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個病房的死亡病例討論本。，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理治療，開展單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)（）（5分）開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，開展調(diào)研工作，對臨床路徑試點工作情況定期進(jìn)行質(zhì)量分析，加強(qiáng)臨床路徑信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。按實際制定數(shù)量占要求數(shù)量的比例扣分（）抽查2個科室臨床路徑的實施情況。（5分）質(zhì)量管理與控制（）效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或基本持平。臨床路徑管理病種單病種總費用增幅較前下降或基本持平。發(fā)現(xiàn)1例未簽署書面同意，（）抽5份病歷，查病歷書寫醫(yī)師資質(zhì)。未反映會診意見及執(zhí)行情況，（）抽2份搶救病歷，（1）搶救記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)完整，包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救記錄內(nèi)容不完整，每份1分。未寫明指征，（2分）抽2份疑難病歷，對診斷困難、療效不確切的病例應(yīng)于入院2周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論，疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。記錄內(nèi)容不完整，記錄時間不及時，（）抽5份病歷。住院病歷應(yīng)開展電子打印病歷。0分：無制度或措施：有制度和措施（）建立健全血透室各項規(guī)章制度，明確工作人員崗位職責(zé)。0分：醫(yī)生、護(hù)士、工程技術(shù)人員3類人員的資質(zhì)或人數(shù)均不符合相關(guān)規(guī)范要求：3類人員的資質(zhì)和人數(shù)僅1類人員符合要求1分： 3類人員的資質(zhì)和人數(shù)有2類符合要求：3類人員的資質(zhì)和人數(shù)均符合要求（）建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。0分：無培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)落實不力：有培訓(xùn)計劃，有實施（）為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品。0分：無陽性患者專用透析治療車且陽性患者及陰性患者的護(hù)理人員未分組：無專用透析治療車或護(hù)理未分組1分：有陽性患者專用透析治療車且有護(hù)理分組（1分）手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況：護(hù)理不同患者時應(yīng)當(dāng)更換手套，更換手套前應(yīng)洗手或用速干手消毒劑擦手，接通管路和回血應(yīng)當(dāng)符合操作規(guī)范。每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)患者小于8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能級水平。:1，每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的患者不超過8個，:1，新生兒室1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者門（急）診、手術(shù)室等部門根據(jù)門（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護(hù)士）。抽查病房護(hù)士長、護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)掌握等情況。無護(hù)士績效考核制度不得分。未達(dá)標(biāo)扣1分（到醫(yī)院財務(wù)或人事處索取資料）（5分）查看護(hù)理部制定并實施護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，重點是新護(hù)士、?？茘徫蛔o(hù)士和管理隊伍的培訓(xùn)情況。抽查今年上半年的患者調(diào)查問卷和護(hù)理部對患者投訴的調(diào)查處理記錄，未定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，；開展了患者滿意度調(diào)查，但沒有針對患者投訴的調(diào)查和處理或沒有進(jìn)行相應(yīng)記錄的，每發(fā)現(xiàn)一處，扣1分。查上半年院長辦公會會議記錄，沒有相應(yīng)記錄的，扣5分；未研究解決護(hù)理方面問題，；抽查2名醫(yī)院管理人員對醫(yī)院采取措施解決護(hù)理工作方面問題的情況，不知曉的，扣1分/人。（5分）建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠為病房提供下收下送服務(wù)。（）患者生活護(hù)理不依賴家屬陪護(hù)或自聘護(hù)工，陪護(hù)率明顯下降，住院患者清潔、無異味。詢問患者或家屬護(hù)士是否介紹分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示內(nèi)容，并了解自己護(hù)理內(nèi)容，未介紹扣1分/人。抽查2個病房的護(hù)士排班表。查2個科室，每個科室問1名護(hù)士，；（）患者的護(hù)理級別與病情、自理能力相符。（5分）保障患者安全的制度和措施的落實情況，包括防范跌倒、壓瘡、管路護(hù)理等。（）了解患者對護(hù)理工作的反映（查閱相關(guān)資料）。抽查護(hù)理記錄、病房交班等記錄，不符合要求扣1分/處。0分無醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度1分有相關(guān)制度，但制度不健全2分有相關(guān)制度，主要負(fù)責(zé)人不是第一責(zé)任人（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力對第一類醫(yī)療技術(shù)實施嚴(yán)格管理。0分存在未進(jìn)行技術(shù)準(zhǔn)入登記擅自開展相關(guān)技術(shù)的；存在未停止應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的（）嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，查醫(yī)療機(jī)構(gòu)自準(zhǔn)予開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況。0分4名醫(yī)師均有越級手術(shù)1分3名醫(yī)師有越級手術(shù)2分2名醫(yī)師有越級手術(shù)3分1名醫(yī)師有越級手術(shù)4分未發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師有越級手術(shù)（5分）（）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。 0分：未建立管理機(jī)構(gòu)；1分：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。能夠體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進(jìn)。（4分）醫(yī)院重視對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識。2分：抽查醫(yī)務(wù)人員對合理用藥相關(guān)知識知曉度，低于50%。貫徹落實《中國國家處方集》，促進(jìn)臨床合理用藥（14分）（3分）醫(yī)院貫徹《處方管理辦法》及《中國國家處方集》要求，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。（2分）同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。0分：處方合格率≤90%，不合理處方≥5%1分：處方合格率≤95%，不合理處方≤3%2分：處方合格率≥95%，不合理處方≤1%3 分：處方合格率≥98%，不合理處方≤0%（6分）建立和落實處方點評制度：有定期的處方和住院醫(yī)囑的點評報告；建立藥品動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，有針對用量大或異常使用藥品的不定期專項處方和住院醫(yī)囑點評報告；有定期針對抗菌藥物合理使用的專項處方和住院醫(yī)囑點評報告；醫(yī)務(wù)行政部門有依據(jù)點評報告，對不合理用藥及時予以干預(yù)的措施和成效。（）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用全院培訓(xùn)考核；落實各級醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限的分級管理，電腦化管理的醫(yī)生工作站設(shè)定權(quán)限；抽上季度含特殊管理類抗菌藥物的住院病歷10份。0分：未建立抗菌藥物遴選和定期評估制度1分：有落實衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程。明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序。（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規(guī)。隨機(jī)抽查上季度Ⅰ類切口手術(shù)（含乳腺、甲狀腺、腹外疝包括補(bǔ)片修補(bǔ)、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、經(jīng)血管途徑介入診斷）30例，檢查預(yù)防使用抗菌藥物是否符合有關(guān)規(guī)定（包括適應(yīng)癥，品種選用、用藥時間、劑量、療程等適宜性）。4分： I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時。按照《關(guān)于進(jìn)一步開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（瓊衛(wèi)醫(yī)〔2013〕53號）中“加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度”的要求審核。抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo) 。《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用（11分）（1分），麻醉藥品與第一類精神藥品管理制度健全完善，有持續(xù)改進(jìn)措施。0分：藥庫和調(diào)劑部門各項原始記錄不完整。2分：“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。：病房（區(qū)）或手術(shù)室各項原始記錄不完整。；（1分）檢查麻醉藥品與第一類精神藥品剩余量、廢棄空安瓿、貼劑的回收、核對、記錄和監(jiān)督銷毀工作。0分：無專職臨床藥師1分：專職臨床藥師數(shù)量少2人以上。0分：無臨床藥師工作及管理制度。1分：無會診記錄。0分：未開展此項工作。，按照規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)高值藥品廢棄包裝全流程管理（2分）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“統(tǒng)一收集，毀形處置”原則，建立藥品廢棄包裝處置相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范處置流程。0分：未指定各藥品使用部門的責(zé)任人。：按規(guī)定執(zhí)行。，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中（4分）（1分）積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。（1分）建立用藥錯誤報告制度；建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（2分）將不良反應(yīng)如實記錄在病歷之中。，扣完為止。0分無報告制度1分有相關(guān)制度（1分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時報告，查看過去2年的報告記錄。0分未建立相關(guān)規(guī)范和制度，但2名醫(yī)護(hù)人員均不熟悉1分有制度，但有1名醫(yī)護(hù)人員不熟悉，醫(yī)護(hù)人員熟悉 （）實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估。未建立相應(yīng)制度和程序的，1分 （1分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法。0分輸血核查制度未建立1分制度完善，登記齊全（1分）手術(shù)部（室）建立并實施手術(shù)物品清點制度，建立并實施手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)，防止用藥差錯。檢驗科相關(guān)制度未建立，1分《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全（4分）（1分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療美容服務(wù)應(yīng)設(shè)有醫(yī)療美容診療科目，并在核定的診療科目范圍內(nèi)開展醫(yī)療美容項目，涉及二類醫(yī)療技術(shù)的項目需許可后開展。抽查在崗人員相關(guān)資質(zhì)證書。0分：未建立醫(yī)院感染管理規(guī)章制度或重要制度缺漏，同時未進(jìn)行風(fēng)險評估及制定SOP，或存在較嚴(yán)重錯誤：制度不全或制度未及時更新或無風(fēng)險評估及SOP或不方便臨床查閱1分：制度、風(fēng)險評估及