【正文】 無 有 月經(jīng)情況周期持續(xù)時間 — 天 周期 — 天末次月經(jīng): 年 月 日 絕經(jīng): 否 是，絕經(jīng)年齡歲目前使用避孕方法.未避孕 .避孕套 .避孕藥（ 年） .宮內(nèi)節(jié)育器（ 年）.其他避孕方法： 孕產(chǎn)史孕 次 分娩 次既往接受過宮頸癌檢查 .是 ①三年內(nèi) ②三年以上 . 否既往史宮頸細胞學結(jié)果異常持續(xù)（ ）月 結(jié)果檢查陽性①無 ② 有，請注明①無 ② 有，請注明宮頸癌①無 ② 有，請注明生殖道感染①無 ② 有，請注明其他腫瘤①無 ② 有，請注明家族腫瘤史 .無　 .有 如有，請注明：疾病名稱患病家屬與自己的關(guān)系：、一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））、其他，請注明 （二）婦科檢查外陰.正常 .白斑 .潰瘍 .濕疣 .皰疹 .腫物 .其他陰道.正常 .充血 .潰瘍 .濕疣 .皰疹 . 腫物 .其他分泌物.正常 .異味 .血性 .膿性 .泡沫樣 .子宮頸.正常 .觸血 .息肉 .子宮.正常 .大?。ㄕ?、如孕 周） .腫物（大小、性狀、位置）.脫垂 .壓痛 .其他 附件（盆腔）.正常 .壓痛（左、右）.腫物（左右）（大小、性狀、位置）.其他分泌物檢查.清潔度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） .滴蟲 .假絲酵母菌 .加德納菌 .線索細胞 .其他婦科檢查臨床診斷.未見異常 .異常 ①外生殖器尖銳濕疣 ②滴蟲性陰道炎 ③外陰陰道假絲酵母菌病 ④細菌性陰道病 ⑤黏液膿性宮頸炎 ⑥宮頸息肉 ⑦子宮肌瘤 ⑧其他，請注明檢查機構(gòu)： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（三）檢查檢查. 陰性 .陽性 () 亞型，請勾選（， ，其他請注明） ()未分型 需進一步檢查.是（ ①宮頸細胞學 ② ③.陰道鏡） .否檢查機構(gòu)： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（四）宮頸細胞學檢查宮頸細胞取材方式.巴氏涂片 . 液基薄層細胞學檢查 .其他: 巴氏分級.Ⅰ級 .Ⅱ .Ⅱ .Ⅲ級 .Ⅳ級 .Ⅴ級分類報告結(jié)果.未見上皮內(nèi)病變細胞和惡性細胞.未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞（）.不典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（）.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（） .高度鱗狀上皮內(nèi)病變（）.鱗狀細胞癌（） .不典型腺上皮細胞（）.不典型宮頸管腺細胞傾向瘤變 .宮頸管原位癌 .腺癌需做陰道鏡檢查.是 .否檢查單位： 報告人員： 報告日期： 年 月 日（五）醋酸染色或復方碘染色后肉眼觀察法檢查（）醋酸染色后肉眼觀察（）. 未見異常（無顏色變化） .異?；蚩梢砂ㄓ邪咨磻?yīng)）在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變 正常 異常 癌癥 碘染色后肉眼觀察(). 未見異常（染成深褐色） .異?；蚩梢砂ㄎ幢坏馊旧┰谙聢D中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變正常 異常 癌癥 需做陰道鏡檢查.是 .否檢查機構(gòu)： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（六）陰道鏡檢查接受陰道鏡檢查.是（跳至“陰道鏡檢查評價”） .否未接受檢查的原因拒絕檢查； 失訪； 其他原因 陰道鏡檢查評價.滿意 .不滿意初步診斷.未見異常 .異常①低度病變 ②高度病變 ③可疑癌 ④其他，請注明需做組織病理檢查.是 .否檢查單位： 報告人員： 檢查日期： 年 月 日（七）組織病理檢查組織病理學檢查結(jié)果.未見異常 .異常 ①炎癥 ②低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（） ③高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（） ④宮頸原位腺癌（） ⑤宮頸微小浸潤癌（鱗癌／腺癌） ⑥宮頸浸潤癌（鱗癌／腺癌） ⑦其他，請注明診斷機構(gòu)： 報告人員： 診斷日期： 年 月 日（八）最后診斷．未見異常 ．異常：（包括組織病理檢查結(jié)果和臨床診斷） （）低級別病變（原） （）高級別病變（原 及），（）宮頸原位腺癌（）（）宮頸微小浸潤癌（鱗癌／腺癌）（）宮頸浸潤癌（鱗癌／腺癌） （）滴蟲性陰道炎 （）外陰陰道假絲酵母菌病 （）細菌性陰道病 （）外生殖器尖銳濕疣 （）子宮肌瘤 （）黏液膿性宮頸炎 （） 宮頸息肉 （）其他惡性腫瘤，請注明（） 其他良性疾病，請注明 （）不詳診斷機構(gòu)： 診斷人員： 診斷日期： 年 月 日?。ň牛╇S訪治療情況宮頸病變隨訪情況：.已隨訪 .失訪 宮頸病變接受治療：.是 . 否 .不詳（注明原因）其他腫瘤隨訪情況：.已隨訪 .失訪 其他腫瘤接受治療：.是 . 否 .不詳（注明原因）隨訪機構(gòu)： 隨訪人員： 隨訪日期： 年 月 日.表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共位，第～位為項目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼位、地市編碼位、縣區(qū)編碼位；～為鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道編碼位，～為行政村居委會編碼位；第～位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會第名檢查對象第～位第～位第～位第～位. 邏輯關(guān)系 懷孕次數(shù)≥分娩次數(shù)（如為雙胎分娩次數(shù)填寫次）. 陰道鏡檢查失訪定義陰道鏡檢查失訪指，自告知應(yīng)作陰道鏡檢查之日起至滿個月，仍未追蹤到陰道鏡檢查結(jié)果者。（）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變()： 包括染色陽性的 、以及以前舊命名的重度非典型增生和原位癌。（）其他：上述病理診斷內(nèi)容不能涵蓋的病變，如小細胞癌，肉瘤等按照分類診斷命名。生殖道感染：指根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查確診為：滴蟲性陰道炎、 外陰陰道假絲酵母菌病、 細菌性陰道病、 外生殖器尖銳濕疣、黏液膿性宮頸炎、 宮頸息肉 其他生殖道感染 宮頸細胞學檢查，分類報告標準描述：不典型鱗狀上皮細胞（）、 不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（）、 低度鱗狀上皮內(nèi)病變（）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（）、 鱗狀細胞癌（）、 不典型腺上皮細胞（）、不典型頸管腺細胞傾向瘤變、 頸管原位癌、 腺癌 。 浸潤癌：臨床分期標準Ⅰ期及以上。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第名檢查對象第～位第～位第～位第～位如果抽取的居民村民小組中檢查對象數(shù)量少于樣本量要求，應(yīng)追加抽取附近的居民村民小組，追加抽取的居委會村的編碼順次為“、……”，如果該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道所有村居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道，追加抽取的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道編碼順次為“、……”。()如果有多個病灶，應(yīng)描述可疑乳腺癌的病灶； ()如果考慮均為良性，則描述腫塊最大的病灶；()如果復雜性囊腫可疑惡性，則予以重點描述； ()如果有多個可疑惡性病灶，除過描述最大的以外，其它者可在補充描述中指出。 級：良性可能性大，建議短期隨訪。具體描述如下: 級：現(xiàn)有影像未能完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。 級：可疑異常，但不具備典型的惡性征象（惡性可能性），應(yīng)考慮活檢。.最后診斷（病理結(jié)果）中乳腺癌其他類型:包括病理診斷為小管癌、浸潤性篩狀癌、髓樣癌、分泌粘液的癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、浸潤性乳頭狀癌、浸潤性微乳頭狀癌、大汗腺癌、化生性癌、富脂質(zhì)癌、分泌型癌、炎癥性癌等。. 接受治療定義:指病理檢查結(jié)果為不典型增生性病變、原位癌、導管內(nèi)乳頭狀癌、微小浸潤癌或浸潤癌及乳腺其他惡性腫瘤的患者接受了手術(shù)、化療或放療等方式的治療。本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。請于 年 月 日到 年 月 日 時到 時攜帶 本人身份證 前往 參加免費檢查。號:□□□□□□□□□□□姓名:年齡:地址: 縣 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村 檢查日期:.本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。號:□□□□□□□□□□□姓聯(lián)系電話:縣檢查日期:日檢查結(jié)果:①未見明顯異常:②可疑異常:，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、日期及結(jié)果由承擔乳腺癌檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫。村附件年扶綏縣農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌免費檢查項目花名冊篩查單位: 篩查日期： 年 月 日 篩查地點： 鎮(zhèn)(鄉(xiāng)) 村姓 名年齡家庭住址身份證號碼聯(lián)系電話宮頸檢查項目乳腺檢查項目檢查醫(yī)師受檢者簽名婦檢及分泌物檢查陰道鏡檢查病理學檢查手診乳腺彩超檢查特殊檢查(鉬靶或病檢)第 頁張鳳珍.附件 扶綏縣農(nóng)村婦女“兩癌”免費檢查項目實施單位與衛(wèi)生院對接表實施單位宣傳動員單位（各衛(wèi)生院）年度任務(wù)數(shù)縣人民醫(yī)院西長縣人民醫(yī)院渠舊縣人民醫(yī)院東門縣人民醫(yī)院昌平縣人民醫(yī)院東羅縣中醫(yī)醫(yī)院岜盆縣中醫(yī)醫(yī)院渠黎縣中醫(yī)醫(yī)院龍頭縣婦幼保健院柳橋縣婦幼保健院山圩縣婦幼保健院新寧縣婦幼保健院中東合計信息公開形式：主動公開扶綏縣衛(wèi)生和計劃生育局辦公室 年月日印發(fā)