【正文】 【 治療原則 】 放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺嘧啶，對(duì)多數(shù)真菌可采用廣譜抗真菌藥。也可用氣霧吸入。 3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每日4～8g，分次給藥。 （ 陳升汶 ） 第六節(jié) 艾滋病并發(fā)肺部感染 艾滋病患者，容易繼發(fā)肺部感染，以卡氏肺孢子蟲(chóng)、真菌、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌感染常見(jiàn)。 2．?？茩z查：胸部觸診、叩診，肺部呼吸音，羅音性質(zhì)，范圍。 (3) 經(jīng)皮肺穿刺。 (2) 急起型：2～3日內(nèi)出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣促、紫紺，數(shù)日內(nèi)頻危。 5．纖維支氣管鏡毛刷、或活組織檢查，經(jīng)皮肺組織穿刺，開(kāi)胸肺活組織檢查。 3．復(fù)方新諾明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氫鈉，多飲水。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 癥狀消失，Ｘ線檢查肺部正常，或病變穩(wěn)定者可出院。(2) 咳嗽，咳出大量膿臭痰。 2．專科檢查：(1) 肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶?，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。 2．胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。 2．空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。當(dāng)炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復(fù)正常時(shí)改為青霉素每日160～240萬(wàn)u，分2～3次肌注。 （2） 病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬(wàn)ｕ加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。女性還要詢問(wèn)月經(jīng)史。 5．其他需鑒別疾病的病史詢問(wèn)。(3) 心臟：心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。留晨痰3口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應(yīng)每月查痰1次以判斷療效。(2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。(2) 多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無(wú)癥狀，少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。(5) 連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。(2) 常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良史。(5) 多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。(2) 一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。(5) 除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。(4) 多數(shù)病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓（PACO2）升高、氧分壓（PAO2）和氧飽和度（SaO2）的降低。(2) 多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。 【 鑒別診斷 】 1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎）。 5．肺部、縱膈腫瘤。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個(gè)月。 3） 體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為1500毫克/次。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3 （3） 復(fù)治痰陽(yáng)性方案： 對(duì)象為： 1）初治后復(fù)發(fā)。其方案為：選用過(guò)去使用過(guò)，但估計(jì)（或經(jīng)藥敏試驗(yàn)）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過(guò)的藥物組成3～5種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。 而1978年全國(guó)Ｘ線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。 3．癥狀： (1) 進(jìn)行性加重的氣急； (2) 干咳、胸痛； (3) 晚期常有呼吸衰竭表現(xiàn)。 2．胸部影像學(xué)檢查： (1) 胸X線片：早期可無(wú)異常。 4．肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。 4．CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。 7．放射性核素掃描：用67鎵核素技術(shù)檢查，67鎵聚集于慢性炎性組織，可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍和程度，敏感性可達(dá)90％。 2．病因未明的間質(zhì)性肺?。耗壳吧袩o(wú)理想的治療方法。 4．防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。 2．全身癥狀： 低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。 (2) 肺部體征： 呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)語(yǔ)顫、羅音。 (2) 血漿蛋白電泳球蛋白增高。但SACE 增高也可發(fā)生在其它種類的肉芽腫性疾病。 0期：肺部X線檢查陰性。 Ⅲ期：僅見(jiàn)肺部浸潤(rùn)或纖維化，而無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀片狀陰影。 5．OT或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性。 【 鑒別診斷 】 1．肺癌； 2．肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核； 3．淋巴瘤； 4．肺門(mén)轉(zhuǎn)移性腫瘤； 5．其他肉芽腫病。 3．氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用， 以減少兩者劑量及副作用。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。 2．?？茩z查：早期可無(wú)陽(yáng)性體征。 (2) 斷層攝片：必要時(shí)選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。 (6) 胸腔鏡檢查。 【 鑒別診斷 】 1．肺內(nèi)球形病灶與浸潤(rùn)影 (1) 良性腫瘤； (2) 惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤； (3) 肺轉(zhuǎn)移瘤； (4) 肺炎性假瘤； (5) 慢性肺膿腫； (6) 肺結(jié)核。 2．以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 (3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。 (3) 頸靜脈、下肢浮腫。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 (3) 心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現(xiàn)。亦可見(jiàn)肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見(jiàn)肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞； 2．肺炎； 3．主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤； 4．原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。 2．溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。 4．外科治療： (1) 栓子摘除術(shù)； (2) 腔靜脈阻斷術(shù)。 （ 陳升汶 ） 第十三節(jié) 胸腔積液 【 病史采集 】 病因： 1．感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲(chóng)病。 癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。(3) 心臟縱膈體征：心界、心尖搏動(dòng)、心音。 2．器械檢查：(1) 胸片；(2) B超；(3) 胸部CT；(4) 胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞；(5) 痰細(xì)菌學(xué)檢查；(6) PPD試驗(yàn)以及其他特異性試驗(yàn)檢查；(7) 胸膜活檢；(8) 胸水特殊酶系統(tǒng)檢查；(9) 心電圖檢查。 4．B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。一般可通過(guò)胸水常規(guī)檢查，化學(xué)分析，細(xì)菌培養(yǎng)找腫瘤細(xì)胞，胸膜活檢加以鑒別。 4．臨床上結(jié)核胸積液多見(jiàn)，現(xiàn)作單獨(dú)介紹。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者。(3) 大笑或劇烈咳嗽。(4) 紫紺。 3．呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。 【 輔助檢查 】 1．胸部X線檢查。(2) 發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。(2) 患側(cè)叩診呈鼓音。 3．器械檢查：(1) 胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無(wú)肺紋理。(3) 胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無(wú)破口，粘連及胸膜上肺大皰。 【 治療原則 】 1．排氣治療：及時(shí)排氣，使肺及早復(fù)張。(2) 人工氣胸箱抽氣：可先測(cè)胸腔內(nèi)壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。(4) 負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開(kāi)放性氣胸及液氣胸。 2．復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時(shí)進(jìn)行胸膜粘連。 3．血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓?，或作低位肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流。 5．縱隔氣腫的治療：及時(shí)治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者。 【 癥 狀 】 1．睡眠中打鼾和呼吸暫停最常見(jiàn)，可持續(xù)多年，與之共同生活的人可以證實(shí)。 2．軟腭弓低，咽腔狹小。 【 分 型 】 1．中樞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)消失。 2．意外事故，如駕車時(shí)打磕睡致車禍。 3．多導(dǎo)睡眠圖檢查(Polysomnography,PSG)測(cè)定睡眠中的EEG、ECG、眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果。（1） 有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。療效高于90%，如用CPAP治療仍有低氧血癥者可加氧療，經(jīng)鼻面罩雙相氣道正壓通氣（ BiPAP ）較CPAP更易為病人接受，但價(jià)錢昴貴。 2．有低氧血癥和 (或 )高碳酸血癥的表現(xiàn),如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、煩躁、睡眠規(guī)律改變，精神狀態(tài)改變。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。 4．心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。 4．有原發(fā)病表現(xiàn)。（2） 茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。（3） 心衰的治療：以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑宜用較小劑量（為常規(guī)量的50%～60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。（ 文舜康 ）第十七節(jié) 成人呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1．原發(fā)病如廣泛創(chuàng)傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。3. 基礎(chǔ)病的體征。4. 其他針對(duì)原發(fā)病的檢查。4. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜a02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指數(shù)：PaO2/ FIO2＜300（FIO2：吸入氣體氧濃度）。2. 積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。（4） 胃腸道細(xì)胞保護(hù)：硫糖鋁胃管注入。2. 癥狀：詢問(wèn)除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細(xì)致詢問(wèn)：（1） 呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。3. 頸部：頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置。7. 腹部：有無(wú)腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。必要時(shí)查血?dú)狻?. 體征： （1） 如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對(duì)判斷出血部位有幫助。 （2） 胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對(duì)部分病因診斷幫助甚大。2. 鼻咽或口腔出血。（4） 咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開(kāi)氣管插管加吸引法，并給予吸氧。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。 5．若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療。3. 判定藥物治療的效果。4. 肺活量(Vital capacity,VC) ：最大吸氣后能呼出的最大氣量，由IC+ERV組成，正常值： 男性約3500ml，女性約2500ml。2. 肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)：指通氣量中進(jìn)入肺泡部分的氣量才能進(jìn)行氣體交換，也稱為有效通氣量。通氣功能的臨床評(píng)價(jià)表1 通氣障礙分型評(píng)定 阻塞型限制型混合型通氣測(cè)定FVC正?；颉鼺EV 1%↓↓正?；颉齅MF↓↓正?；颉齅MV↓↓↓或正常↓肺容量測(cè)定VC正?；颉鼺RC↑↑↓↓不等FLC正常或↑↓↓不等RV/TLC↑正?；颉坏菷EV 1↓↓↓↓其他氣速指數(shù)＜＞～氣道阻力↑↑正?！鼩怏w分布↓正常（氮清洗率）表2 限制型通氣障礙分級(jí) TLC實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(%) 輕度＜80 中度＜60 重度＜40表3 阻塞型通氣障礙分級(jí) FEV1實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(%)(%)* 輕度＜7570～60 中度＜6060～40 重度＜40*FEV1/FVC% 正常值＞75%表4 阻塞型通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)*分級(jí)RV/TLC(%)肺泡氮濃度平均值(%)無(wú)肺氣腫＜35輕度肺氣腫36～45中度肺氣腫46～55重度肺氣腫＞56*適用于31～61歲者,17～30歲者RV/TLC%正常值27177。 【 人體體積描記法 】1. 氣道阻力(airway resistance, Raw)：是在呼吸過(guò)程中，空氣流經(jīng)呼吸道時(shí)和氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。 【 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 】 使用一定劑量的擴(kuò)張支氣管藥物使狹窄的支氣管擴(kuò)張，以測(cè)定其擴(kuò)張程度的肺功能