山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。缺家族史11缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因體格檢查項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷11初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同3記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名未記錄2/次記錄不全面1/次6會(huì)診記錄(1)常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論2/次記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或內(nèi)容有明顯缺陷12/次8搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。缺病重（病危）患者護(hù)理記錄單項(xiàng)否決內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。無(wú)術(shù)前小結(jié)151/次有缺陷、漏項(xiàng)等12術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。非手術(shù)者或一助書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄5/次缺項(xiàng)或不規(guī)范使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識(shí)別碼）缺識(shí)別碼單項(xiàng)否決14術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成缺術(shù)后病程記錄2/次內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不規(guī)范15麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或不規(guī)范書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值17麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。缺項(xiàng)或不規(guī)范出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范1分/份知情同意書(shū)上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏。報(bào)告單項(xiàng)目不全或內(nèi)容不規(guī)范體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單記錄有缺陷2六、病案首頁(yè) 5分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)5單項(xiàng)否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤2其他項(xiàng)目未填寫(xiě)或錯(cuò)誤或不規(guī)范259 / 10
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1